SALUD MENTAL: TERRITORIOS Y NARRATIVAS ENTRE LA REPRODUCCION Y LA TRANSFORMACIÓN. Zaldúa, Tisera, Bottinelli, et.al

Autores: Graciela Zaldúa; M. Marcela Bottinelli; María Teresa Lodieu; María Pía Pawlowicz; Kattya Pérez Chávez ; Paula Gaillard; Ana Tisera y Mariela Nabergoi.
Colaboradores alumnos: Mariana Manté, Valeria Becerra, Rosana Bisagra, Magdalena Hernández y Ramiro Frankel.
Sede del Proyecto UBACyT P065: Instituto Investigaciones de Psicología

Resumen
El objetivo de este artículo es interrogar sobre las condiciones de posibilidad de la desinstitucionalización en Salud Mental, revelando las tensiones entre los procesos de reproducción/transformación vinculados a las relaciones del trabajo y las narrativas de trabajadores/as de este área asistencial. Se utilizaron técnicas de grupos focales, entrevistas y cuestionarios con preguntas abiertas, que permitieron la emergencia de problemáticas del sector, los sentimientos subyacentes y las modalidades de afrontamiento

Palabras claves: Salud mental –Transformación/Reproducción–Trabajadores/as – Narrativas

Introducción
El cuestionamiento a las estructuras tradicionales de Salud Mental y el análisis de las condiciones de posibilidad de las estrategias de desinstitucionalización, revelan las tensiones entre los procesos de reproducción/transformación y la relación con el trabajo y las narrativas de trabajadores/as de este área asistencial. La asociación de desinstitucionalización con deshospitalización es encubridora de una operatoria de renegación. Denegatoria que instala ambas estrategias y campos como equivalentes por la captura y hegemonía del sentido, remitiendo al abandono, la desatención, la judicialización de los pacientes internados como directriz inevitable, al velar las diferencias.
El concepto de territorio es de apertura para pensar un más allá del orden psiquiátrico o institucional tradicional, como un nuevo escenario estratégico, entendido como una fuerza viva de relaciones concretas e imaginarias que las personas establecen entre sí, con los objetos, con la cultura, con las relaciones que se dinamizan y transforman . Franco Rotelli (1994) señala dos aspectos: - La práctica del trabajo en territorio es un trabajo de construcción y promoción de salud mental y – El saber del sujeto paciente, el saber de los familiares, los saberes del territorio deben ser incorporados a las prácticas. Espacios de producción de subjetividades, de solidaridades, de convivencia, de ayuda, de integración.
La epidemiología crítica que estudia los procesos de salud/enfermedad/atención en el marco de los determinantes sociopolíticos, resulta una perspectiva de análisis necesaria para pensar las agendas y escenarios transformadores, en un contexto de catástrofe económica y social, que se manifiesta en un proceso creciente de desigualdades, inequidades y vulnerabilidades extremas para más de la mitad de la población del país.
En los marcos de las investigaciones: “Estudio del Síndrome de Burnout en Hospitales Públicos” (UBACYT, TP057) y “Estudio sobre las condiciones de producción de los actos de salud en Hospitales Públicos” (UBACYT P065); articuladas con las actividades de la Pasantía en Río Negro y las Horas de Investigación de la carrera de Psicología, relevamos la presencia del Síndrome de Burnout, las estrategias de afrontamiento al estrés asistencial y los modos de producción de los actos de salud como espacios de intersección entre usuarios y efectores, de necesidades y demandas, que más allá de la carencia, falta en la negatividad, afirman la dimensión positiva del ser que en potencia desea ser, existir, ser mundo y parte de él. Bajo esta óptica pautada por la ética del compromiso con la vida se expresa el acto de salud en la dimensiones asistenciales del trabajo vivo, como relación de acogimiento, creación de vínculos, de resolutividad y de mayores grados de autonomía en el modo de las personas de andar la vida. (Merhy, y Onocko, 1997)
Los espacios hospitalarios públicos en salud se constituyen en lugares de las micropolíticas del trabajo, donde se intersectan decisiones político-técnicas, encuadres teóricos y prácticas que disputan fuerzas instituyentes de trabajo vivo y modos fijados de trabajo muerto. ¿Como abrir fisuras o grietas para nuevos sentidos que rompan con las capturas del trabajo y favorezcan los actos potenciadores de salud? ¿Cómo favorecer estrategias resilientes que desde la disociación y la elaboración de los aspectos desgastantes y traumáticos del quehacer cotidiano puedan potenciar nuevos escenarios o proyectos instituyentes? ¿Cómo operar desde la creatividad, la responsabilidad y el compromiso ético-político? ¿Cómo deconstruir las operatorias de hegemonía del sentido manicomial y de peligrosidad?
El contexto económico político es un referente ineludible sobre el lugar de “valor” del sector y sus instituciones. La devastación del aparato productivo y del mercado interno de bienes y servicios en la crisis de acumulación capitalista, afecta a los actores del sector: usuarios y efectores y a la eficiencia y eficacia de los actos de salud. Pero, también el nuevo escenario contradictorio abre a estrategias de sobrevivencia múltiples, entre otras las empresas sociales, produciendo múltiples efectos, en particular en los equipos y en la constitución en acto de la interdisciplina y la participación social comunitaria.
En momentos de interpelación técnica, política y ética a la Salud Mental y sus fines terapéuticos, compartir las necesidades y demandas de uno de los actores, creemos que contribuye a un protagonismo creativo en el escenario de debate entre el modelo asistencial tradicional y las estrategias sustitutivas con nuevos dispositivos. Prácticas sociales. múltiples racionalidades instituyentes, deconstrucción de la reproducción normatizadora y prescriptora son fundamentos para la gestión, la planificación y la praxis innovadora. Identidades en ámbitos complejos que se posicionan desde territorios disciplinarios, desde los procesos y flujos situacionales/ provisorios , desde las demandas, desde los medios y los fines , desde la instrumentalidad operativa y la racionalidad crítica al servicio emancipador, garante del respeto de los derechos humanos y de subjetividades autónomas .
La referencia a Salud Mental en este proceso de transición -entre la reproducción y la transformación- habilita a pensar en diferentes territorios donde los significantes desmanicomialización-desinstitucionalización generan disputas y diferentes formas de afectación que, a fin de caracterizarlos, identificamos como: institucional, conceptual, jurídico.

Territorio institucional
La historia del campo institucional está marcada por el proceso de psiquiatrización y patologización de la locura, y la constitución de asilos, alienistas y alienados. Lo paradójico en las instituciones totales se advierte en relación al objetivo “humanitario” de cuidado con la forma de captura total. El Panóptico como ideal de poder sobre los otros diferentes, alerta u ubicuo, omnipresente como invisible para vigilar y castigar pudo ser tomado del proyecto de cárcel para los hospicios, cuarteles, fábricas y escuelas. “El hospital psiquiátrico, las colonias, el asilo, englobables en el término manicomio, son hasta hoy la figura clásica de la institución psiquiátrica. Se pueden definir como lugares de residencia y trabajo , en las que un número de individuos que comparten la situación de enfermos, aislados del resto de la sociedad durante un tiempo, en general muy prolongado y sin fecha ni razones ciertas para la salida, participan, en su condición de internados, de los rituales, y ceremonias cotidianas que formalmente dirige un supuesto y no siempre conocido curador. Desde sus comienzos el manicomio es la figura central de la Psiquiatría: la amenaza de encierro pende sobre todos los que, considerados enfermos por si mismos o los otros, acuden a la medicina mental. Por lo mismo se funden las representaciones de la enfermedad con el encierro y el castigo.” (Galende, 1990)
A comienzos del siglo XX se producen nuevos discursos frente al organicismo alienista y las instituciones manicomiales. Los portadores de cuestionamientos en lo científico e institucional más relevantes fueron: el Psicoanálisis, la Psicopatología Fenomenológica y el movimiento de Higiene Mental. A partir de la segunda posguerra con el respaldo de movimientos sociales o políticos se logran producir efectos transformadores, como la Psiquiatría Democrática Italiana , La Comunidad Terapeútica y la Antipsiquiatría inglesa y las políticas del sector en Francia. Sus efectos se anudan a experiencias en nuestro país, particularmente a fines de los 60 y principios de los 70, relacionadas con transformaciones hospitalarias, de colonias psiquiátricas, de servicios de Psicopatología, etc (Lanús, Federal, Centros de Salud Mental en Capital, etc.)
Salud Mental es un campo complejo inscripto en redes de instituciones y prácticas que le dan existencia a modalidades instaladas en la repetición tradicional de la exclusión y del encierro, o habilitan escenarios sustitutivos que contemplan dispositivos facilitadores de autonomía, del sostén terapéutico frente a los sufrimientos y padecimientos y propician el ejercicio de ciudadanía. Dan cuenta de estos procesos los movimientos de desmanicomialización y desintitucionalización internacionales y nacionales, sus logros, sus impases, sus debilidades, sus continuidades y discontinuidades. Surge en tanto el repensar lo institucional como territorio instituyente de nuevos lazos sociales, con permanente interpelación a sus fines, a sus saberes, a sus legitimidades.

Territorio conceptual
Se inscribe en la lucha por la hegemonía de los campos teóricos y de las prácticas sobre y para la locura, la subjetividad, la enfermedad, la salud y definen inclusiones y exclusiones en los espacios profesionales. Y en particular, en el reconocimiento del “otro”. A su vez, incide en la producción de sentido que los padecimientos tienen en las significaciones imaginarias colectivas.
La historia de la locura se articula con las significaciones imaginarias y las instituciones del orden psiquiátrico. Con la Antipsiquiatría el replanteo del lugar de la locura parte del cuestionamiento a las instituciones –materiales y simbólicas- de la sociedad. Desde el concepto de metanoia ensayará un movimiento hacia el sí mismo activamente autónomo y al mundo (Cooper:1971)-. Vuelta de un viaje en el que la esquizofrenia como forma más acabada traducía en respuesta delirante el malestar de una alienación social o familiar (Roudinesco:1996). El movimiento de ´negación institucional´ o antiinstitucional que promovió la Reforma Psiquiátrica en Italia veía en la Psiquiatría un orden reproductor de la dominación al asumir el mandato social de aislamiento y exclusión y justificarlo desde un saber técnico.
Según Cornelius Castoriadis (1997) las significaciones que cada sociedad crea cumplen tres cometidos: a) estructuran las representaciones de lo general, b) designan finalidades de acción, imponen lo que hay que hacer, lo normal y lo desviado c) establece tipos de afectos característicos de cada sociedad. La instituciones generales y mediadoras establecen de este modo, tipos antropológicos específicos, roles sociales, pares de oposición y lógicas conjuntistas identitarias
La locura como sinrazón, es el lado oscuro del dominio pretendidamente racional sobre todo lo natural y también lo humano, en la modernidad. La razón es una significación central antinómica a la de autonomía individual y social según formas de libertad colectivas, pero ambas significaciones se instituyeron con las sociedades modernas. Según este autor, en el proceso identificatorio se revela la crisis de las significaciones que daban sentido y un avance de la insignificancia. Bajo la forma de una expansión aparentemente ilimitada del consumo, y del conformismo generalizado que desplaza el mito del progreso inexorable, las formas heterónomas de las instituciones y del pensamiento clausuran el sentido y obturan nuevas preguntas. La capacidad de cuestionar significaciones y reglas recibidas corresponde a la subjetividad reflexiva y democrática (Castoriadis 2001).
El cuestionamiento de toda autoridad que no justifique la validez de sus enunciaciones es una condición para la transformación democrática de las instituiciones. De allí, a) la obligación de dar cuenta de sus actos y decires, b) el rechazo al poder que se desprende de las jerarquías, c) la cuestión acerca de las instituciones deseables y no, como actividad colectiva explícita -reflexiva. Movimiento hacia la auto-institución o proyecto de autonomía, la democracia como régimen apunta a realizar el bien común tal como es concebido por la colectividad concernida. La actividad fundamental en este proceso es la reflexibidad. Mediante esta, la propia actividad del sujeto podrá devenir objeto, para sí. La explicitación de sí mismo como un objeto no objetivo, o como objeto simplemente por posición hará que el prójimo se vuelva posible (Castoriadis, 1992) pero, advierte, la posibilidad de ayudar a otros a devenir autónomos, paideia, es imposible sin las decisiones políticas pertinentes.
Las narrativas sobre la locura se inscriben en una lucha por los sentidos que es también una lucha de poder. La locura identificada con la peligrosidad, con el riesgo o lo extraño, no deja de ser el contenido particular que sutura el universal vacío -de una sociedad que globaliza la exclusión- mediante la operación de hegemonía ideológica. Según Ernesto Laclau (2002) cada institución política, cada categoría de análisis se nos presenta hoy en día como locus de juegos de lenguaje indecibles. La hegemonía será entonces un movimiento político-tropológico (o retórico) generalizado en que, primero, algo constitutivamente heterogéneo al sistema o estructura social tiene que estar desde el principio impidiendo la totalidad representable, luego la sutura hegemónica tiene que producir un efecto re-totalizante, en tercer lugar, esta re-totalización no puede tener el carácter de una reintegración dialéctica para mantener visible la heterogeneidad constitutiva.
Slavov Zizek (2001) que también encuentra en el conocimiento reflexivo un arma de transformación, llama la atención acerca de una modalidad hegemónica de ´racismo con distancia´ en el trato con el Otro que denomina neutralidad multiculturalista. La operación contraria, nos dice, será la de identificar la universalidad con la cuestión de la exclusión.

Territorio Jurídico
Interviene en los estatutos de peligrosidad, ininimputabilidad, incapacidad, responsabilidad y ponen en tensión las acciones del campo de salud mental. Las leyes de Río Negro (2440) y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (448) se instalan en procesos diferentes desde su gestación, implementación y gestión; que a su vez permiten pensar las diferencias.
La internación referida en el artículo 482 del Código civil y particularmente la Ley de internación y egreso de los establecimientos de Salud Mental (22.914) nos remiten a la circunstancia en que una persona es afectada en su derecho de libertad, resguardada por la Constitución Nacional y los pactos internacionales sobre Derechos Humanos.
La Ley 22.914 fue sancionada en 1993 y contempla cuatro internaciones: por orden judicial, a pedido del propio interesado, por disposición de la autoridad policial -según el art. 482 del Código Civil de obligatoriedad de Tratamiento-, y en caso de urgencia a pedido de las personas enumeradas en el art. 144 del Código Civil (esposos, parientes, el Ministerio de Menores e el cónsul si el paciente es extranjero)
Se sostiene que debe garantizarse la tutela de los derechos y que toda decisión que afecte a valores esenciales de la persona debe ser adoptada por ella misma o por su representante legal y sino por el Poder judicial (Cardenas, 1985) Pero, es un dato relevante que la mayoría de las internaciones son judiciales y produce efectos en las definiciones de alta terapéutica.
¿Cual es la fundamentación de fondo de la internación?. Sin dudas es la peligrosidad. Se considera el mito fundador en el derecho Francés de 1810, cuando el paciente mental queda inhibido por completo de la responsabilidad civil de todos sus actos, penales y/o civiles, y el orden médico asume su control. La construcción médico jurídico política de la peligrosidad para sí o para terceros cristaliza como elemento estructural de la locura y habilita estrategias y espacios de segregación y aislamiento
En relación a la incapacidad e inhabilitación, el Código Civil en su artículo 30 establece que son personas todos los entes susceptibles de adquirir derechos y contraer obligaciones como casarse, testar, disponer de bienes, etc. por cuenta propia. La incapacidad se define como la carencia de las aptitudes que permite ejercer derechos y contraer obligaciones. La incapacidad puede ser total o parcial. Es total cuando impide en absoluto la capacidad de obrar. Los dementes tienen incapacidad absoluta según el art. 54 del Código Civil.
La inimputabilidad, desde lo jurídico es imposibilidad de culpabilidad o reprochabilidad. De acuerdo al Código Penal, art 34, se entiende que si un sujeto al cometer un hecho delictivo presenta estado de alienación no es punible, en cambio si lo es quien pueda comprender la criminalidad de su acto. Por lo contrario la imputabilidad es la capacidad de culpabilidad.
Los conflictos en relación a lo jurídico y la viabilización de procesos desinstitucionalizantes se advierte en la Provincia de Río Negro. Se plantea la internación como último recurso terapéutico, un tiempo mínimo de internación y la reinserción comunitaria frente a la aplicación, sin atenuantes, del Código Civil. Es un proceso de construcción permanente, inacabado, de “recuperación de la identidad, dignidad y respeto de la persona con sufrimiento mental” . Para sus actores no es suficiente con que la ley 2440 plantee un trabajo conjunto entre los jueces y el equipo terapéutico en los casos de personas con sufrimiento mental y sujetas a la jurisdicción judicial. Se requiere en cada caso, en cada situación, afirmar la estrategia terapéutica singular, la libertad y la autonomía como valor.
Los territorios citados no agotan la problematización, pero aportan a los dilemas que se plantean en relación a la asistencia del sufrimiento psíquico y la autonomía; a la igualdad y la ciudadanía con la necesidad de atención y protección. Asimismo, como dimensiones a interrogarnos están algunas cuestiones estratégicas planteadas alrededor de los procesos de reformas en curso, que instalan un contexto de incertidumbre y malestar cuando se limitan a la reformulación de servicios, o a propuestas normativas y/o jurídicas. Estas modalidades provocan un franco rechazo cuando se suponen encubridores del desmantelamiento o desfinanciación y se intentan realizar sin el protagonismo de los actores del Sector. A su vez, el otrora trabajo vivo con potencial creativo e instituyente de ciudadanía en una provincia del interior, puede afectarse por el no reconocimiento y la negación de la existencia como trabajador activo de Salud Mental. Los obstáculos económicos políticos del escenario actual, de reducción de gastos o incumplimiento salarial entre otros, representan políticas de privilegio de los medios financieros frente a los fines e intereses sociales y conspiran para el pasaje de producción de salud mental y la innovación frente a viejos o nuevos problemas del sector.

Metodología
Este trabajo corresponde a resultados surgidos de los proyectos UBACyT mencionados. La modalidad investigativa es de gestión asociada con equipos de los hospitales donde se realiza la investigación[i]. Se utilizaron por triangulación: una encuesta sociodemográfica-laboral, observación participante, entrevistas, grupos focales, Inventario de Burnout (Rivera Delgado, 1997), con una población de 120 profesionales de dos Hospitales Psiquiátricos y un área provincial
En nuestro trabajo hay múltiples datos necesarios que requieren ser medidos, evaluados, contados, que permitan extraer regularidades a partir de variables y su tratamiento sistemático, sobre los procesos de salud de los trabajadores de salud, pero el estudio de su significado, motivaciones en la vida cotidiana, percepciones y construcciones requieren de técnicas intensivas, de la utilización del análisis del discurso, e incluso de la triangulación de datos desde una perspectiva cualitativa pero que utiliza el cruce de técnicas y datos cuantitativos
El movimiento objetivante desde la perspectiva crítica consiste en entender que es la realidad objetiva la que determina las posibilidades de conocerla, el método es uno pero las posibilidades riqueza y variedad de su configuración están dadas por los procesos del objeto mismo. Por lo anterior la triangulación en sus diferentes variaciones, es entendible desde un marco conceptual sólido que involucre las diferentes técnicas y combinaciones de recolección de información y no como triangulación de métodos y teorías lo que derivaría en un eclecticismo distorsionante. En este sentido, las técnicas cualitativas tendrían su lugar en el abordaje de los patrones de individuación o formas típicas de concreción individual de las prácticas y saberes vinculados con la producción y distribución de la salud. Nuestro trabajo integra complementariamente distintas técnicas, pero, bajo un marco teórico y un control metodológico que potencie la integración e interpretación de resultados.
La discusión cualitativismo- cuantitativismo nos encierra en posiciones dicotomizantes: medir y comprobar vs. observar/escuchar e interpretar; análisis de variables vs. análisis del discurso; positivistas vs. fenomenológicos; todas ellas fragmentarios de la realidad. Tanto el mundo como los conocimientos no son ni únicamente cuantitativos ni solo cualitativos. La realidad es un complejo de relaciones y determinaciones que incluyen en movimiento cualidades y cantidades, por ende en el recorte de cualquier objeto de estudio es necesaria la integración de técnicas que deben articularse según el problema concreto. La validez de su utilización dependerá del movimiento del objeto que se intenta conocer, de las dimensiones que se quieran conocer y las circunstancias que rodean la relación sujeto -objeto.
Resultados y/o dimensiones narrativas de los trabajadores
Es posible sistematizar en tres ejes las problemáticas relevadas en las narrativas: Vulnerabilidad Poblacional, Políticas del Sector, Retribuciones y Recursos. En estos ejes confluyen las categorías: Despersonalización, Realización Personal del Inventario de Burnout y Desprotección Social del cuestionario sociodemográfico laboral. Los grupos focales posibilitaron profundizar estas temáticas e indagar y reflexionar sobre las situaciones de sufrimiento, las necesidades y las faltas y las estrategias defensivas y creativas.
Vulnerabilidad Poblacional
La destrucción de las fuentes de trabajo producto de la implantación de las políticas neoliberales -con el crecimiento desmedido de la desocupación- y el avasallamiento de los derechos laborales ha provocado una gran crisis social que dejó a la población en situación de desprotección y vulnerabilidad. La desocupación más el crecimiento de trabajo precario ha dejado sin cobertura de obra social a gran cantidad de trabajadores que acude al Hospital público.
Los trabajadores de la salud se encuentran con que se incrementa la demanda, avanza la indigencia y la pobreza en la población usuaria y no cuentan con los recursos apropiados. Ante esto la exclusión se presenta como única opción. Retornan las significaciones sobre la condena, la locura como encarnación del mal, heredera de la lepra que debía expulsarse y los problemas actuales adictivos o de violencias reactualizan los fantasmas.
El incremento de trabajo sobre la urgencia, la falta de recursos, la desprotección de los pacientes, la sobrecarga por exigencias de los pacientes y de los familiares y la falta de reconocimiento a la labor profesional, repercute en los sistemas de afrontamiento de los profesionales, en agotamiento y acentúa mecanismos de despersonalización[ii] ante el otro.
“Impotencia, con algunos pacientes carenciados y nuestro accionar...” (Médica Buenos Aires)
“En este lugar no se sabe dónde está ni si sos médico, penitenciario, personal de salud o carcelero” (Médico GBA)
“Estamos o están en una nave de los condenados” ( Médico GBA)
La vulnerabilidad poblacional en aumento tanto de usuarios como de efectores genera incertidumbre sobre el presente y el futuro y vela la necesidad de promover subjetivación y no control.
Políticas del Sector
Son hitos en el desarrollo de Salud Mental en Argentina, el Instituto Nacional de Salud Mental (1957), los Servicios de Psiquiatría (1959) luego Psicopatología, los Centros de Salud Mental, las carreras de Psicología en Rosario (1956) y en Buenos Aires (1957), las experiencias del Servicio de Psicopatología del Policlínico de Lanús dirigido por Mauricio Goldemberg y luego Valentín Baremblit; y la Colonia Federal en Entre Ríos.
Las corrientes transformadoras en Salud Mental presentan avances y retrocesos. Las Tres A y luego la dictadura interrumpieron de manera sangrienta los debates y experiencias abiertas. El nuevo impulso de los años ’80 impactó en procesos desinstitucionalizantes en Latinoamérica, particularmente Brasil y abrió a experiencias alternativas en el país. Sin embargo, reformas como la de Rio Negro quedan aisladas y fragilizadas por el desfinanciamiento del sector público, por el embate de las políticas económicas y sociales, por los intereses corporativos de ciertos sectores profesionales y de la industria médico-farmacológica. Los procesos de desintitucionalización en la Ciudad de Buenos Aires, presentan situaciones controvertidas entre intereses económicos dominantes (inmobiliarios, corporativos, industria medicinal) y amenazas a la pérdida de los lugares de trabajo. El aumento de las confrontaciones corporativas frente a la horizontalidad y la interdisciplina se reflejan en las disputas teóricas sobre el dominio de los saberes y el control de los espacios de gestión tradicional psiquiátrica, tornando secundario las transformaciones y su sentido social , histórico y subjetivante. La invisibilidad de violaciones a los derechos humanos en las ciudadanías institucionalizadas y las prácticas que omiten el protagonismo conjunto de trabajadores y usuarios son imperativos éticos y políticotécnicos no siempre visibilizados y priorizados.
Desde los profesionales el trabajo se subsume en la urgencia. Solución momentánea que impide producir actos de salud valorados como tales o favorecedores de realización personal. El trabajo parece haber perdido el sentido que antes tenía. Contribuyen a ello la falta de insumos para la atención adecuada, la presencia de enfermedades relacionadas con el deterioro de la calidad de vida que compromete al tratamiento y a las posibilidades de recuperación del paciente. El registro de una excesiva responsabilidad y de impotencia con respecto a la desprotección social en que se encuentra la población a la que atienden, aparecen en el contenido, forma de enunciación y grafismo de las respuestas abiertas de los trabajadores
La desprotección social, situación señalada como productora de mayor estrés, como temática no es ajena a la desprotección que sienten los trabajadores de la salud frente a las políticas socioeconómicas, a la falta de apoyo y de reconocimiento por su labor de parte de sus superiores y al riesgo ante la posibilidad de juicios por mala praxis. Es potente la interrogación y puesta en cuestión sobre la (in)eficacia de las políticas del sector.
“Los peores elementos humanos terminan llegando a lugares de decisión haciendo imposible la búsqueda de un cambio creando agotamiento y resignación en los médicos” (Médico. Buenos Aires)
“Observo la degradación y a ningún responsable parece importarle” (Médica Interior).
“Nos ponen a guerrear por los puestos y nombramientos” (Psicóloga Buenos Aires)
“Es una Ley virtual la 448, si siguen los mismos directores” (Terapista Ocupacional GCBA)
Retribuciones y Recursos
Entre las demandas de los profesionales de la salud, es central el reclamo de una remuneración digna, cobrada en tiempo y forma. Claus Offe (1982) postula que los procesos de mercantilización del trabajo presuponen la existencia de relaciones de poder que se expresan, entre otras cosas, en una relación diferenciada en la apropiación y/o consumo de los bienes materiales y simbólicos. Señala un punto que nos interesa relevar que es cómo la capacidad de espera se juega en las relaciones de poder. Los trabajadores que venden su fuerza de trabajo, que representan al trabajo “vivo” no pueden esperar para comer, en cambio los propietarios del capital que poseen una estructura temporal distinta -lo que posibilita la caracterización como trabajo “muerto”- pueden esperar. Esta situación diferencial les posibilita imponer condiciones a los que suministran trabajo. La disminución del salario, la ausencia del mismo en los trabajos ad-honorem o el retraso periódico y prolongado en los pagos deja al desnudo la explotación capitalista actual, en nuestro país. En la necesidad de un mayor y más adecuado espacio físico para trabajar, de insumos y materiales (medicación, camas, elementos técnicos) de capacitación y de compromiso con sus derechos laborales, los recursos materiales como carencia afectan también la dimensiones subjetiva.
“No recibimos una digna remuneración, el atraso salarial no permite realizar proyectos ni planificar acciones futuras. Vivimos el día a día, y lo peor de todo, en condiciones de salud, anímicas y económicas pésimas” (Médico Interior)
“Los recursos deben ser controlados y distribuidos en forma transparente” (Médico CABA)
Situaciones de sufrimiento ¿ resistencia a la transformación?
La crisis económico social e institucional afecta a los trabajadores e interfieren en la posibilidad de actos y proyectos que planteen una transformación en el sector. El problema de los salarios adeudados pasa lógicamente a primer plano, convirtiéndose en "lo urgente" que tapa otras cuestiones. El malestar y la incertidumbre obstaculizan los procesos desinstitucionalizantes, interpretados no como dispositivos instituyentes, sino como parte del modelo neoliberal y la exclusión. Emergen identidades profesionales con resistencia a alternativas que modifiquen los contratos institucionales y vinculares entre los miembros del equipo. Las consecuencias subjetivas son diversas: afectación psicosomática, desestabilización de los proyectos personales, dificultades vinculares entre los miembros del equipo de trabajo, enfrentamiento entre sectores, otros efectores o usuarios
“Aquí estamos para que nada cambie” (Médico de GBA)
“No hay deseo de cambio, sino de reducción” Psicóloga CABA)
Sistematizamos en las siguientes dimensiones las percepciones subjetivas de sufrimiento de los trabajadores de salud mental: a) malestar económico, b) sentimientos de aislamiento, c) sentimientos mortificantes , d) agotamiento, e) obstáculos a los proyectos de vida. Como efecto de la situación resistencial a los cambios y de la crisis en el cuidado de las personas se manifiestan en varios trabajadores afecciones íntimas y profundas en su singularidad.
Necesidades y faltas.
Es llamativo el monto de necesidades explicitadas. En particular, las enunciadas como "falta de" componen una larga lista de reclamos: 32 diferentes. Dichos enunciados pueden agruparse básicamente en los siguientes ejes de demandas que van desde lo institucional (macro y micro) hasta las necesidades personales y grupales: Política institucional; Organización, Condiciones legales de trabajo; Recursos e insumos; Situaciones grupales; Condiciones económicas; Capacitación formación.
“Falta de incentivación, tanto de capacitación como económica”
“Falta de reconocimiento económico” “Falta de compromisos con los derechos del trabajador(falta de pago, carencia de insumos)” Profesionales del interior
Estrategias entre defensivas y creativas
Estas frases se relacionan también con una falta pero desde propuestas enunciativas imaginan posibilidades diferentes, esbozando territorios democratizantes en los niveles de: - Las condiciones de trabajo;- La planificación y gestión; - El lugar de los profesionales.
- “Es necesaria la oportunidad para un tiempo de reflexión laboral e institucional; disponer de directivas claras desde la dirección para una mayor operatividad institucional” (Médico. GBA)
- “Resulta imprescindible la reducción de las horas de guardia continua que no debería superar las doce horas”. (Médico. Buenos Aires)
-“Mejorar el aspecto laboral de las guardias en lo que se refiere al hábitat en el que se permanece durante las mismas” (Médico. Buenos Aires)
-“Promover la postergada ley de salud” (Médico. Buenos Aires
“Legitimar Salud Mental, con concursos , nombramientos, presupuesto” (Psicólogo CABA).
-“Ver la problemática social de algunos pacientes” (Médico. Buenos Aires)
-“Creo que gran parte de la problemática comentada excede al hospital público como lugar de resolución, ya que por ejemplo habría que buscar soluciones a nivel del GCBA” (Médico. Buenos Aires).
-“Que las decisiones y las planificaciones se realicen teniendo en cuenta los criterios de los profesionales que se encuentran en la base de la pirámide, producto de la visión horizontal y vertical de la problemática de salud” (Médico. Buenos Aires)
-“Reorganización de una red social de prevención primaria, secundaria y terciaria dentro y fuera del ámbito institucional. Protección de la tarea profesional implementando espacios de reflexión, formación y solidaridad” (Médico. Buenos Aires)
-“Tendríamos que tener mayores horas donde podamos consultar sobre casos que no sabemos cómo resolver” (Médico. Buenos Aires).
La explicitación de propuestas por parte de los trabajadores de salud indica una alternativa saludable aunque se da en menor proporción que la enumeración de problemas y falta inscriptas en la queja. Y si bien aluden a acciones e identificación de problemas, lo hacen en estilo impersonal, aún sin implicación reflexiva.

Conclusiones
La estrategia neoliberal ha tenido un fuerte impacto destructivo en sector salud. La mercantilización de la salud, la privatización y el desfinanciamiento de los servicios públicos agravó la precariedad y el deterioro o la insuficiencia de las instalaciones. El flujo irregular de los recursos (insumos hospitalarios, medicamentos, salarios, nombramientos, partidas para infraestructura, etc) confiere atributos negativos -devaluados- a los espacios cotidianos de labor. El acto de salud se despliega en un lugar signado por la carencia. Carencia que tiene una manifestación sintomática en todos los servicios de salud relevados a lo largo de este proceso investigativo: FALTA es la palabra reiterada en los protocolos, en los diversos encuentros con los trabajadores de la salud. ¿Será en ese sentido que esta falta, esta carencia remite al desamparo, a la vulnerabilidad y a caracterizar como productor del mayor estrés laboral a la desprotección social? Esta interrogación habilita a poner en cuestión la viabilidad de las estrategias de sustitución de los dispositivos tradicionales, como proceso transformador en acto, si uno de sus actores claves no resiste a la captura ideológica del desaliento y la desesperanza. La fragmentación y pujas corporativas alienan aún más la posibilidad de un hacer transformador. Profundizar los procesos desinstitucionalizantes o iniciarlos en los territorios institucionales, conceptuales, jurídico políticos y económicos requiere de sujetos implicados en la resistencia y en el deseo de transformación. Latencia de colectivos de salud mental en sí hacia colectivos para sí, son momentos del registro situacional del malestar actual, de los impasses, de las defensas que llevan a la impotencia o a aquellas que propician enunciados singulares y colectivos de ciudadanía para todos: usuarios y efectores.

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Zizek S.(2001): Multiculturalismo o la lógica cultural del capitalismo multinacional. En “Estudios culturales: Reflexiones sobre multiculturalismo” Bs.As., Paidós, 2001
[i] Se presentan resultados cualitativos sobre las condiciones de trabajo y salud de servicios de salud de zonas sanitarias diferentes: De una Provincia del Interior del país, Ciudad Autónoma de Bs. As. y Gran Buenos Aires. La muestras están conformada por un total de 120 profesionales de salud mental, en su mayoría son médicos psiquiatras que se distribuye en cantidades similares por distrito.
[ii] La categoría Despersonalización en el Inventario de Burnout presenta los puntajes más altos.

ENDROGADOS Y EMPASTILLADOS. Nuevas formas de lo viejo. Hugo Leale

INTRODUCCION

Enfocamos otra vez la cuestión de las drogas para actualizar problemas que llevan varias décadas de desarrollo; y que convivirán con nosotros mucho tiempo más mientras no se modifiquen condiciones estructurales y significaciones imaginarias de la vida en nuestras sociedades. Con la palabra actualizar queremos decir renovar las interrogaciones sobre aquellas dimensiones que permanecen y aquellas que cambian en un campo de conocimientos y tensiones, como son las sustancias psico-activas, que enlaza todos los aspectos de la vida humana: desde el quimismo de los neurotransmisores hasta el funcionamiento del mercado; incluyendo a los deseos, la ley, la cultura, la historia, etc..
El consumo de drogas, más que un problema, es un revelador de problemas; en él se repiten socialmente algunas conductas: cada cierto tiempo el consumo de alguna sustancia se “sale de madre” y se convierte en causa de muerte de una cantidad nunca bien precisada de personas; cada cierto tiempo alguna sustancia se incorpora como novedad a las “góndolas del mercado”, cada cierto tiempo reaparece un discurso de terror que plantea la amenaza como única estrategia preventiva; cada cierto tiempo se agita en los medios de comunicación la “preocupación por el flagelo que nos azota”; y cada cierto tiempo se insinúa la necesidad de un debate -que nunca se realiza- acerca de la despenalización de algunas sustancias.

SOBRE LOS PSICOFÁRMACOS

La construcción de las drogas como problema comienza a mediados del siglo veinte. Unos años antes la industria farmacéutica había iniciado su expansión sostenida, entre otras cosas, por una creciente medicalización de la vida cotidiana . Era la posguerra y se iniciaba un período de expansión económica capitalista que proponía ideales de trabajo, progreso, ahorro para conseguir ascender socialmente; es decir, para adquirir los nuevos productos que se estaban ofertando en el mercado. Automóviles y electrodomésticos hicieron punta como dadores de confort y como indicadores de status económico. Los psicofármacos también fueron (son) una oferta para responder a la demanda de confort de las personas; en este caso, la demanda es para administrar en forma personal las emociones, ya se trate de angustia, de apatía o de aburrimiento.
Entre los electrodomésticos y en forma casi simultánea al desarrollo tecnológico de la industria farmacéutica, se produce otro desarrollo fantástico: aparece la televisión. La equiparación del televidente a un adicto ha sido visitada por numerosos autores. “La sociedad capitalista obliga a consumir. El consumo, el gasto, es el 'leiv motiv' del funcionamiento general. Para consumir cada agente social debe considerarse libre de gastar sus dineros en aquello que más le plazca, pero debe someterse a la “orden de gastar”. Esta orden es tácita, rara vez se explicita, pero está contenida en los mensajes sociales transmitidos. Con el TV pasa otro tanto: la orden es mirar. Nos creemos libres de elegir qué canal ver, zapping mediante, pero no podemos desobedecer a este Superyo cultural que nos demanda prender el televisor, aún cuando supongamos que libremente estamos eligiendo. La droga y el TV tienen esa virtud de hacernos creer que estamos eligiendo cuando, en realidad, estamos obedeciendo. ” (Sahovaler, 1996)
La televisión y las drogas imponen ilusiones, el televidente y el consumidor tienen una misma posición intermedia entre actividad y pasividad; tanto en el consumo de drogas como en el mirar la pantalla se convoca a la percepción en detrimento del pensamiento. El aparato perceptual está hiperestimulado y se produce una aminoración de la conciencia; ésta se presenta adormecida, incapaz de utilizar los perceptos para crear representaciones útiles para el psiquismo. Queda anulada la posibilidad de hacer concientes algunos contenidos inconcientes.
La muerte de Marilyn Monroe a fines de los '50 por sobredosis de barbitúricos (haya sido suicidio u homicidio) hizo visible el' problema de las drogas', y en el mismo hecho condensó espectáculo, drogas, sexo y muerte.
El avance de la neurociencia permite que se consigan psicofármacos cada vez más eficaces como colaboradores en el tratamiento de trastornos psíquicos. Una vez integrados al mercado, y repitiendo algo parecido a un ciclo de consumo, algunos de estos fármacos de producción legal y circulación restringida, pasan en un punto a ser ¿moda?, ¿contagio?, ¿automedicación exitosa?, ¿solución rápida y eficaz?. Vayan como ejemplo lo sucedido con el Valium en los '60 y '70, con el Lexotanyl en los '80 y con el Rivotril desde fines de los '90 hasta la actualidad. Rivotril – Clonazepam. Serenidad y calidad de vida. (Así dice en los prospectos de propaganda). Un indicador de la masividad es que estos fármacos para la serenidad han vendido (venden) más unidades que las aspirinas.
No son los únicos; también están los fármacos para la alegría; las drogas de diseño, las anfetaminas, metanfetaminas, el éxtasis. “Podemos tocarnos, besarnos con cualquiera. Por ahí queda solo en eso, por ahí pasa algo más, pero no es lo que importa. Aunque pase algo más es algo pasajero. Y está todo bien.” -dice una participante de 'raves'- después, cuando vuelve a su cotidianeidad, nada está bien; le duele la soledad, no entiende por qué no puede armar una relación estable y sufre al sentirse aburrida. La pastilla la inunda de sensaciones, percibe de otra manera los sonidos, los colores, el tacto. Se siente a sí misma, y ese sentirse es generador de bienestar. “Estamos solos y amontonados”, en el decir de A. Moffat. La dificultad de establecer o sostener vínculos (con los otros y también consigo mismo) encuentra remedios en la enorme oferta de productos psicoactivos. Lo que uno cree que no puede modificarse en la realidad, ni en la objetiva ni en la subjetiva, se cambia en la imaginación.

ALGUNAS DENOMINACIONES

Planteemos un trabajo de discriminación siguiendo a E. Morin en lo que escribe acerca de la complejidad; que en este caso significa romper la lógica de disyuncion -aquella que separa lo que debería estar en el mismo conjunto-, tanto como la de conjunción -aquella que une cosas que deberían estar separadas-. Por ejemplo, el concepto clásico de 'droga' une bajo la denominación de “narcóticos” a sustancias como la cocaína (que lo único que no produce es narcosis); y no incluye a aquellas sustancias como el alcohol o el tabaco que son las más consumidas y las que más daños producen. Algunas denominaciones tienen una 'marca' jurídica que varía de acuerdo a la consideración que en distintos tiempos históricos tienen algunas conductas. Por ejemplo, el tabaco ha dejado de ser una droga estimulada y promovida socialmente; una campaña anti-tabaco contínua y persistente más las sucesivas prohibiciones lo ubican en un lugar de desprestigio social. ¿Puede prefigurar un modelo de campaña para desprestigiar el consumo de otras sustancias?. Hablo de desprestigio y no de disminución del consumo porque la cantidad de paquetes de cigarrillos que se venden aún no muestra una tendencia a la disminución.
Discriminar es una tarea de disputa, y la denominación de los fenómenos a los que nos estamos refiriendo es un aspecto central de esta disputa, ¿de qué estamos hablando?, ¿qué nombre le ponemos a los fenómenos?.
Estar drogado, estar borracho, estar duro, estar volado, estar puesto, estar sacado. Las denominaciones que reciben los efectos del consumo de sustancias psicoactivas en las personas, hablan y dicen: de las sustancias, de quienes las usaron, de las representaciones sociales en juego. Todas estas denominaciones no se sustituyen sino que conviven ya que designan situaciones diferentes, aún cuando puedan cambiar las sustancias, ó los usos que se les den, ó las circunstancias en las que se realizan.
En los últimos tiempos se agregaron dos términos: estar endrogado (“el chabón está endroga'o”) y estar empastillado (“para mí, la señora estaba empastillada”). Las dos expresiones se refieren a estados de saturación; una circula en sectores de clase baja y se refiere a consumos en extremo tóxicos (tolueno, ó pasta base de cocaína, ó mezclas de solventes con productos de limpieza de uso doméstico) y baratos, es decir, de fácil acceso. La otra, aunque tiene una circulación más amplia, se la usa en particular en sectores de clase media y se refiere al estado de saturación tóxica por consumo de psicofármacos. La masividad de este consumo es tal, que en alusión a alguna persona alterada suele decirse, como chiste, “está mal medicada” ó “se equivocó de pastilla”.
Endrogado y empastillado, las dos palabras -casi neologismos-, tienen la forma gramatical de un participio pasivo; se construyeron agregando un prefijo de origen griego 'em' y el sufijo de participio al sustantivo droga y a su equivalente 'pastilla' ( 'en' es la modificación acorde a la palabra en que se integra). El prefijo griego designa una acción de incorporar. (Empatía significa 'poner adentro mío' -em- ' los afectos -pathos- de otro'). La construcción popular de ambas palabras recoge y enfatiza el sentido oral del consumo: estar-lleno-de-drogas-después-de-meterlas-adentro. Enfatiza además una posición pasiva en el sujeto que ha realizado tal acción.
Las frases citadas no ubican la cuestión en el 'ser adicto' sino que designan 'estados'. El 'ser adicto' establece una identidad y lo hace de un modo rígido, lo que a algunas subjetividades frágiles les viene de maravilla pues les otorga un andamiaje imaginario para sostener su existencia. Esta cuestión queda puesta de manifiesto en los grupos de Narcóticos ó Alcohólicos Anónimos, donde algunos participantes, que han adquirido una identidad como toxicómano, la refuerzan con el adjetivo de abstinente.
Los 'estados' que se mencionan tienen en común el exceso y la saturación; el descontrol. A. Ehrenberg escribió que a partir de la década de los '90 se había producido un estallido en la noción de 'droga'; en referencia a que había desaparecido la relación de una sustancia con un grupo, al modo que lo habían sido la cocaína y la heroína con músicos y escritores; ó del LSD y la marihuana con movimientos contraculturales. Según él, lo que caracterizó a los consumos a partir de ese momento, fue la politoxicomanía, o sea la ruptura de la relación entre un grupo y una sustancia.
Desde hace unos años presenciamos otro estallido, el consumo de sustancias es descontrolado. La 'medida' parece ser la cantidad necesaria hasta que la actividad cerebral quede anulada. (Maradona es una imagen paradigmática de ésta situación de desmesura, ya volveremos sobre Diego). Es probable que la caída de los ideales de la modernidad haya alcanzado también a las drogas. Una sola sustancia dejó de alcanzar; acaso se modificó la creencia en el poder de una sustancia y se hizo preciso, entonces, combinar las múltiples ofertas que hace el mercado en procura de la mayor contundencia posible para el borramiento de la conciencia.

SOBRE EL DESCONTROL

El policonsumo tomó como característica la modalidad descontrolada y violenta: pastillas, cocaína, marihuana, etceteras, en combinación habitual con alcoholes. Y en particular, el exceso violento con el alcohol: “no sé bien lo que tenía, pero te daba una patada en la cabeza” (en referencia a una mezcla de bebidas), “¡cómo me pegó lo que tomamos!”, “¡me partió la cabeza!”. A menudo escuchamos estas frases y siempre me impresiona la carga de violencia que llevan, hablan de golpes que el mismo sujeto se propina. Funcionan como una prueba de límites, prueba de resistencia; experiencias en la que el propio cuerpo es jugado en un desafío. Algunas veces ese desafío se pierde, (como lo decía D. Maldavsky, lo que se desafía en el consumo excesivo de drogas es la muerte); basta mirar los reportes de víctimas en accidentes automovilísticos causados por el alcohol. El uso 'problemático', hoy, es 'volarse la cabeza'. Parece que las sustancias (cualquiera de ellas, pero de manera especial el alcohol) son usadas como explosivos para hacer detonar el SNC.
El desafío a la muerte pretende, al mismo tiempo, funcionar como una comprobación de existencia: si la atravieso, estoy vivo. Un modo de poner a prueba los límites que opere como los rituales de iniciación en sociedades antiguas; como lo eran las ordalías. Hay, sin embargo, una tremenda diferencia: ahora, esos 'rituales' se producen sin marcos simbólicos (míticos o creenciales) y sin una generación de adultos que guíe, sin maestros.
En relación con el inicio de los consumos, estamos en presencia de una generación de hijos sin padres, y estas modalidades del consumo de drogas lo ponen en evidencia. Violencia manifiesta y desamparo latiendo en amplias capas de la población. Violencia y desamparo como elementos centrales en la subjetividad de nuestra época.
¿Qué sucede en el 'descontrol' alcohólico?. Tenemos aquí un buen ejemplo para analizar las mutaciones que se operan en (y sobre) una sustancia. El alcohol ha convivido con el ser humano desde 'la noche de los tiempos'. Seguramente siempre han existido individuos que se complicaron con su ingesta, y con seguridad siempre van a existir alcohólicos; pero en estas líneas no quiero pensar la cuestión en términos individuales, sino colectivos.
Hubo momentos en que el alcohol constituyó un problema sanitario real, un problema de morbi-mortalidad de proporciones. Millones anónimos fueron víctimas y, sin embargo -pido que se repare en ésto- el alcohol no constituyó un 'problema de salud'. Era una cuestión económica o de dominación política, no sanitaria; no generaba dispositivos sino, apenas consideraciones morales hacia lo que se entendía como un “vicio” pernicioso.
Recorto tres momentos significativos en esta larga historia, dos momentos relacionados con situaciones de expansión económica capitalista y el tercero con un (pido licencia para llamarlo así) “experimento social de omnipotencia jurídica”: en primer lugar el ajenjo y los alcoholes que ayudaban a la 'domesticación' de los trabajadores rurales europeos en su pasaje a ser los primeros proletarios; en segundo lugar los aguardientes baratos y mal destilados que exterminaron a los habitantes originarios de América; en particular, pero no exclusivamente, del Norte. Es claro que esa forma de consumo por esas poblaciones constituía para el poder una solución, no un problema; planteando desde el inicio mismo del capitalismo una doble moral sobre las drogas.
Y en tercer lugar, la Ley Seca, el intento más ambicioso de controlar una droga mediante el empleo exclusivo de leyes. El desarrrollo de esa fantasía omnipotente puede ser analizada como un experimiento ex-post-facto. Fracasó absolutamente en cuanto a contener o encauzar la ingesta alcohólica, no pudo impedir la integración a la sociedad estadounidense de italianos, irlandeses y polacos -que traían la 'cultura de la taberna'-; y favoreció la consolidación de las mafias que embolsaron enormes ganancias aseguradas por la condición de ilegalidad del alcohol..
Veamos la cuestión del alcohol en nuestro país, que también fué utilizado en el exterminio de población originaria buscando hacer de la pampa húmeda una “zona liberada” para la oligarquía ganadera.
La inmigración española e italiana, mediterránea, trajo a la Argentina la cultura del vino. Desde inicios del siglo veinte, la botella de vino estuvo presente en todas las comidas familiares, tanto en el almuerzo como en la cena. Las botellas de vino tenían en la etiqueta, la leyenda “Vino de mesa”; quedaba claro que la misma quería decir “Vino de mesa familiar”. En una rutina cotidiana, en una ceremonia tan natural que pasaba desapercibida, los que se sentaban a la mesa tomaban vino. Tanto las chicas como los chicos a partir de los seis o siete años, recibían en sus vasos una mezcla de vino y soda que variaba a medida que se iba creciendo: apenas unas gotas de vino al principio, más vino cuando se llegaba a la adolescencia.
Este proceso es denominado 'domesticación de la sustancia'. Una generación de mayores enseñaba o trasmitía, a una generación que empezaba a vivir, un conocimiento sobre el uso socializado de una sustancia. Había quién se hiciera cargo de enseñar, y ese acto de enseñanza era, sin ninguna duda, un acto de cuidado. Había una explicación vivencial acerca del manejo de una materia peligrosa, a la que no había que temerle. “Respetar el alcohol, no tenerle miedo” (la misma enseñanza que los viejos maestros de oficio trasmitían a sus aprendices cuando tenían que trabajar con algún elemento de riesgo).
Después, entrando ya en la década del '80, mediante operaciones comerciales, propagandísticas y simbólicas, el vino fue desalojado de la mesa familiar en beneficio de las gaseosas y, en ocasiones, de la cerveza. (No me parece paranoia antiimperialista recordar que ambas provienen del norte del planeta).
Al perder el marco de la mesa familiar -es decir: del control familiar- el vino y por extensión los demás alcoholes, queda en una relación de exterioridad. El fenómeno que Freud describe como 'lo siniestro' es exactamente lo que sucedió -y sucede- con el alcohol: aquello familiar que aparece como no-familiar. O también como lo repudiado que retorna sin marcos simbólicos de regulación y que no encuentra el modo de volver a circular en una socialidad más cuidadosa. El cuidado no se aprende, el cuidado se enseña. Si debe ser aprendido en forma autodidacta se corren demasiados peligros ya que “la muerte siempre está”, como canta 'La Vela Puerca' poniendo en poesía la obligación de cuidar la vida ya que la subjetividad en nuestros días están marcadas por la violencia y el desamparo.

SOBRE LAS SIGNIFICACIONES IMAGINARIAS

Desde el comienzo de la humanidad se consumieron sustancias que alteraban los estados de la mente; estaban ligadas a usos medicinales o a rituales religiosos, y siempre incluidas en marcos simbólicos que operaban como un riguroso control del uso. “El deseo de alterar periódicamente la conciencia es un impulso innato, normal, análogo al hambre o al impulso sexual -escribe A. Weil- y esta necesidad biológica e innata (en contraposición a la condicionada socioculturalmente) de la psique de tener períodos de conciencia no-ordinaria, es la que importa en el uso casi universal de intoxicantes por pueblos de todo el mundo, en cualquier punto de complejidad cultural y en todos los períodos de la historia humana de los que hay registro”(Weil, 1972).
La cultura siempre estableció estrictos controles y limitaciones para esas búsquedas de estados no-ordinarios, apelando en cada época a argumentaciones o controles diferentes. Sin esos límites o controles, la angustia puede alcanzar proporciones alarmantes, y con esos límites el malestar se constituye.
El inicio de las sociedades modernas, con un ideario democrático y el “descubrimiento” de la autonomía, propició la exploración en una subjetividad que dejaba de tener las regulaciones de los marcos simbólicos de la religión, la tradición o la monarquía. En esos pasos de experimentación y 'multiplicación artificial de la individualidad' , tomaron la vanguardia algunos grupos de artistas en el siglo diecinueve.
Casi dos siglos después, los ideales de la modernidad entraron en crisis; C.Castoriadis define este momento como de crisis de los proyectos identificatorios, porque la creación de un sí mismo individual-social pasa por lugares que no pueden funcionar como soporte. ¿Cual es hoy el modelo identificatorio general que se propone y se impone a los individuos? “...el del individuo que gana lo más posible y disfruta lo más posible; es tan simple y banal como eso. (Castoriadis, ). “¿Qué conseguís -es decir: qué te falta- saliendo con un flaco que vende merca?”, “poder -dice una hermosa estudiante universitaria-, que me miren con respeto”.
“Disfrutar lo más posible” es un imperativo. Hay saturación de 'fiestas' de todo tipo: recitales, 'raves', bailes, discotecas, bares, pubs, etc.; la mayoría de ellas pura manía y nada de alegría porque en realidad, no hay qué festejar. Y la pretensión de autonomía desaparece tras la ilusión de alternativa que se genera. Los modos del disfrutar están rígidamente pautados; la sociedad de masas promueve una amplia oferta con un único sentido: ser consumidor pasivo de espectáculos diversos y de diversos productos. El 'disfrute' vacío, consiste en estallidos de manía que pretenden encubrir una emocionalidad verdadera. “La sociedad de masas no quiere la cultura sino el esparcimiento” escribe H. Arendt.
Son frecuentes, -en los grupos, en los consultorios, en los talleres- relatos de vivencias cotidianas opacas, en las que no parecen existir intereses, diversión o creatividad. Esa vivencia subjetiva de vacío es insoportable; y como “la naturaleza tiene horror al vacío”, los productos químicos son buenas prótesis para esos agujeros del alma. Un amigo y colega invirtió la frase de Marx “la religión es la droga de los pueblos” por “la droga es la religión de los pueblos”; indicando que, además de un producto químico lo que se consume es, siempre y sobre todo, un producto cargado de sentidos. Química e ilusión condensadas.

NANDROLONA, RISPERIDONA... MARADONA

A fines de 2005, D.M. aparecía como un “hijo pródigo” del país; volvía 'recuperado' de sus excesos y conquistaba otra vez la admiración del público. Volvía a brillar como centro de un espectáculo, no deportivo en esa ocación, sino televisivo. ¿De qué se hablaba cuando se hablaba de “recuperación”?, quiero precisar la pregunta: ¿se puede decir que hubo alguna modificación subjetiva en el 'Diez'?. Para no quedar como un aprovechado que escribe -hoy, 2007- con la perspectiva de casi dos años, me parece importante aclarar que los puntos centrales de este apartado fueron enviados al correo de lectores de un matutino... que no lo publicó.
Creo que la opción de hierro de la que D.M. no puede zafar es la siguiente: “Ó es consumido ó consume”; de allí que el título de este apartado pone su apellido en línea con (otros) fármacos. La cuestión de la identidad parece jugarse exclusivamente, en su vida, en torno al fenómeno adictivo. Cuando ocupa el lugar de ídolo, cuando es objeto de adoración de masas (futboleras) recibe reconocimiento, recibe una carga de libido narcisista que lo recubre y, al menos transitoriamente, lo contiene, lo estabiliza. Al menos transitoriamente encuentra sosiego una desesperación perceptible en la desmesura de los consumos que realiza: comida, pastillas, cocaína, alcohol, tabaco, sexo. El exceso informa tanto de los agujeros en el ser como de la imposibilidad de llenarlos.
“Si no soy consumido por los otros, ¿qué soy?”; esta pregunta debe iterar en algún lugar sin ser formulada. Vacío de palabras que se soluciona al ser droga para los otros o al consumirla él mismo. Cara y cruz inseparables de una misma moneda. ¿En dónde habría un atisbo de modificación subjetiva?. En el descarte de la moneda entera, en aceptar caer del lugar de droga-objeto de adoración-objeto de consumo.
Diego 'sabe' que su velorio y entierro convocará a multitudes, 'sabe' que su muerte será convertida en un espectáculo del cual él será un protagonista estelar. En realidad, no él -persona-, sino su imagen de ídolo. Diego camina hacia su muerte sin poder (¿sin querer?) detenerse. Porque si no consigue darse a sí mismo otra oportunidad, esto es: crecer en vez de engordar; su cuerpo dirá basta; como lo dice el cuerpo de todos aquellos que llegan más o menos a la misma encrucijada.

[Recuerdo, para los desmemoriados, que aquél programa se llamaba “La Noche del Diez”. ¿Preanunciaría que al Diez se le venía la noche?]

Buenos Aires, Abril 2007

Bibliografía
Ehrenberg, A.: “Individuos bajo influencia”, Nueva Visión, Buenos Aires, 1994.
Escohotado, A.: “Aprendiendo de las drogas”, Ed. Anagrama, Barcelona, 1995.
Freud, S.: “Lo siniestro”, Ed. Biblioteca Nueva, T.II, Madrid, 1969.
Furst, P.: “Alucinógenos y cultura”, Ed. Fondo de Cultura Económica, México, 1994. Sahovaler, J.: “Psicoanálisis de la televisión”, Ed. El Otro, Buenos Aires, 1996.
Weil, A.: “The natural mind”.Houghton Mifflin, Boston, 1972

PRAXIS PSICOSOCIAL EN LA EVALUACIÓN DE SALUD DE TRABAJADORES DE SUBTERRÁNEOS. Pérez Chávez, Brousson, Lenta

Resumen
El objetivo de esta presentación es desarrollar una experiencia en evaluación de salud de trabajadores del transporte de subterráneos. La misma se inscribe en el proyecto de UBACyT “Praxis Psicosocial Comunitaria” (2004-2007) y el “Observatorio en Prevención y Promoción de la salud de los trabajadores”, dirigidos por G. Zaldúa.
La metodología utilizada combina Investigación Participativa y Monitoreo Estratégico. Es una modalidad alternativa a los enfoques tradicionales que ponen el acento en la salud y la enfermedad como responsabilidad individual y que hacen recaer los efectos del deterioro laboral sobre los mismos trabajadores.
El desarrollo incluyó recolección de datos y percepciones sobre la situación de salud y de los cambios operados en el trabajo. Utilizamos a estos efectos, escala de bournout, mapa de riesgo de condiciones y medio ambiente de trabajo, técnicas iluminativas y análisis de estrategias defensivas y resilientes.
Los resultados evidencian perfiles diferentes según tipo de tarea, presentándose variaciones de acuerdo al género y tiempo de exposición. El sufrimiento psíquico y mental da lugar a síntomas de irritabilidad, psicosomáticos y vinculares, vividos con una fuerte carga de estigmatización y temor a la pérdida del trabajo.

Palabras clave: Praxis en Salud de trabajadores - Investigación participativa – Evaluación y monitoreo estratégico

Introducción
El presente trabajo pretende desarrollar una experiencia en evaluación de salud de trabajadores del transporte de subterráneos. Inscripto en el proyecto de UBACyT, Praxis Psicosocial Comunitaria (2004-2007) y el Observatorio en Prevención y Promoción de la salud de los trabajadores, dirigidos por G. Zaldúa, esta presentación surge de la propia demanda de trabajadores delegados. Los mismos se acercaron a partir del preocupante aumento en la negativa de ascensos y las bajas en funciones, por razones de salud, luego de los reclamos gremiales para reducir la jornada laboral.

Marco Teórico
Como efecto de las políticas neoliberales que rigen nuestras economías desde hace décadas, la flexibilización de las condiciones de trabajo cada vez más brutal, se sirve muchas veces, de la utilización de técnicas psicológicas.
Sin embargo, el abordaje que la Psicología Preventiva crítica propone sobre el Proceso de Trabajo, es muy distinto. Pretende dar cuenta de la reproducción de los modos de vida, los riegos y los recursos de afrontamiento de ante la enfermedad, por parte de los trabajadores. De esta forma, es posible avanzar en la descripción, la explicación y la intervención en los actos de salud[i].
Con el fin de descompartimentar y recontextualizar el conocimiento acerca de la subjetividad y la distribución social del trabajo, se pretende profundizar aquí en la restitución de la capacidad de acción transformadora, por parte de los trabajadores, al indagar colectivamente en la alienación social y los procesos identificatorios.

Objetivos generales
1. Aportar técnicas de evaluación y monitoreo en salud colectiva.
2. Promover recursos de salud y control por parte de los trabajadores.
3. Favorecer el cambio hacia condiciones de trabajo más saludables.

Metodología
La modalidad de trabajo adoptada combina la investigación participativa y el monitoreo estratégico[ii]. La misma comprende un conjunto de dispositivos de evaluación estratégica de salud, construidos desde las experiencias y saberes colectivos en procesos de trabajo, cuyo objeto es la prevención profunda y la promoción real, activa, crítica y reflexiva, de las condiciones que moldean el bienestar y la salud, en contexto de trabajo.
La investigación participativa concibe la investigación y la participación como momentos de un mismo proceso de producción de conocimientos que lleva implícitos componentes de acción educativa y animación sociocultural. Una aproximación epistemológica y metodológica basada en una concepción dialéctica de la realidad y del proceso de generación de conocimientos que considera la incorporación de los sectores populares como actores del proceso de conocimiento en el que los problemas se definen a partir de necesidades e intereses compartidos.
El monitoreo estratégico está dirigido hacia la promoción, protección y prevención profunda, multidimensional e integral. Busca implementar una evaluación crítica sobre la necesidad social insatisfecha, los logros de la acción popular y los determinantes y expresiones de salud colectiva.
El relevamiento de los datos se ha realizado mediante la implementación de instrumentos cualitativos y cuantitativos, que han sido las siguientes: Cuestionario sociodemográfico, Inventario de Burnout[iii], Mapa de Riesgo, Cargas, FODA (Fortaleza, Oportunidades, Debilidades, Amenazas), Observación Participante y Grupos Focales. Estos últimos, se desarrollaron con el propósito de realizar la devolución de la información recogida, instando al análisis conjunto de las problemáticas encontradas y la reflexión sobre las estrategias preventivas.
La muestra está conformada por 27 trabajadores/as de subterráneo y su inclusión en la misma, estuvo determinada por la voluntad de los mismos en participar de los encuentros.

Resultados
Cada año, los trabajadores del subterráneo, realizan una serie de pruebas psicofísicas. De estas, en particular del psicotécnico, dependerá la perspectiva laboral y el puesto de trabajo por lo que esta situación, además de resultar altamente estresante, hace recaer sobre cada trabajador/a individual los efectos del desgaste y de las condiciones insalubres.
Queda conformado un circuito de insalubridad con:
a- Producción de desgaste y enfermedad a lo largo del tiempo.
b- Consecuente reducción de la perspectiva laboral y salarial.
c- La probabilidad de que los psicotécnicos `den mal´ aumenta injustificadamente el nivel de estrés en los empleados.
d- El desgaste laboral no se previene desde las condiciones de trabajo.
Frente a esto, consideramos un enfoque diferente y sugerimos hacer talleres de evaluación colectiva de Bournout, de las condiciones y medio ambiente de trabajo, sufrimiento, desgaste laboral y propuestas alternativas para transformar esta situación de padecimiento.
Los resultados evidencian perfiles diferentes según tipo de tarea, presentándose variaciones de acuerdo al género y tiempo de exposición.
Siendo indicadores de Bournout los valores superiores a 2,50, los resultados de la aplicación del inventario indican altos valores en los tres ítems. El puntaje obtenido en Cansancio Emocional fue 3,30, en Despersonalización 3,25, mientras que 3, 80 en Realización Personal.
Desagregando las categorías de género y tarea, las mujeres que trabajan en boletería registran un puntaje de 3,5 respecto del reducido logro personal mientras que los hombres, en la misma tarea, registran 2,9 puntos. Esto podría indicar un mayor sufrimiento de las mujeres al no poder responder satisfactoriamente a las demandas de los usuarios.
Para avanzar en la percepción de riesgo y los cambios en la salud, consideramos la realización de un cuestionario y talleres de evaluación colectiva de las condiciones y medio ambiente de trabajo, sufrimiento, desgaste laboral y propuestas alternativas.
Desde la perspectiva de la promoción y prevención de la salud, la participación de los propios actores involucrados es fundamental para construir acciones salutíferas. De esta manera, se obtuvo información para conocer cuáles eran los factores percibidos como riesgosos.
En cuanto a los factores más destacados del medioambiente físico, iluminación, temperatura, ventilación, ruido, infraestructura, fueron los que aparecieron como más significativos para el grupo de trabajadores.
Con respecto a las propias condiciones de trabajo, la falta de elementos, el estado de los mismos y el aislamiento en la realización de la tarea, fueron mencionados como los factores más riesgosos.
A partir de ello, se realizó un mapa de riesgo para que, una vez identificados, los trabajadores pudieran expresar las posibles vías de solución a estas problemáticas. Con esta metodología se buscó llevar a los trabajadores a vivenciar su propia realidad diaria y a conectarse íntimamente con la misma.
Entre los efectos de desgaste y los cambios en la salud más importantes, se destacan la disminución auditiva y visual, y problemas en las regulaciones psicofisiológicas.
El sufrimiento psíquico y mental da lugar a síntomas de irritabilidad, psicosomáticos y vinculares, vividos con una fuerte carga de estigmatización y temor a la pérdida del trabajo, constituyen el 41 por ciento de las respuestas de los trabajadores (n=61).
Al momento de indagar en las estrategias para cambiar estas problemáticas, tanto a través de la encuesta como en el grupo focal, el aumento de personal, la constitución de espacios de reflexión, la participación y el control de los trabajadores en la gestión de la empresa así como la denuncia de las irregularidades, se constituyeron en las más importantes para generar cambios.
Desde un enfoque psicodinámico, Dessors[iv] nos advierte que trabajar es enfrentarse a peligros. Por ello mismo, los trabajadores implementan mecanismos defensivos que permiten mantenerse en sus tareas. Las ideologías defensivas, tienen una doble función, favorecen la adaptación pero también son encubridoras y dificultan los cambios.
En este caso, expresiones como: “esto es para los locos” (prejuicio) que se relacionan con la tradición médica y psicopatológica, son ideologías defensivas porque impiden a los sujetos reconocerse en las distintas formas del sufrimiento psíquico y mental entre ellas la locura, que de este modo es segregada.
Por ello, el trabajo colectivo con estas ideologías, al intentar ponerlas en evidencia, fue fundamental para poder avanzar en propuestas de transformación.

Conclusión
La defensa del derecho a la salud en el trabajo forma parte de los derechos humanos y sociales y comprende a su vez, el acceso al cuidado en la enfermedad, a una atención adecuada y a condiciones para la recuperación sin riesgo de despido ni discriminación.
Por ello, la percepción del desgaste psicofísico y de los riesgos del medioambiente y las condiciones de trabajo, por parte de los trabajadores, se constituyen en una instancia fundamental para propiciar una transformación de dichas condiciones así como su permanente control.

Bibliografía
[i] Pérez Chávez, K (2003) “Drama, historia y subjetividad en el Proceso de Trabajo”. Publicaciones de la Facultad de Psicología, UBA.
[ii] Brehil, J (2003) “Bases para una epidemiología contrahegemónica” en Epidemiología Crítica. Ciencia emancipadora e interculturalidad. Bs. As., Editorial Lugar.
[iii] Maslach, C y Jackson, S. E. (1997) “MBI Invetario ‘bournout’ de Maslach. Síndrome del ‘quemado’ por estrés laboral asistencial. Manual”. Madrid, Publicaciones de Psicología Aplicada, TEA Ediciones.
[iv] Dessors, D., Ghio Bailly, M. (Comp.) (1998) “Organización del trabajo y salud. Asociación Trabajo y Sociedad. Programa de investigaciones Económicas sobre Tecnología, Trabajo y Empleo (CONICET)”, Parte I, Introducción. Bs. As., Editorial Lumen Humanitas.

LA PRAXIS PSICOSOCIAL COMUNITARIA EN SALUD, LOS MOVIMIENTOS SOCIALES Y LA PARTICIPACIÓN. Zaldúa, Sopransi, Veloso

Resumen:

Desde la Praxis Psicosocial Comunitaria se abordan situaciones de deterioro de las condiciones de vida y aumento de la pobreza e indigencia. El enfoque crítico y de la emancipación propician los valores de la autodeterminación, la justicia distributiva y el empoderamiento frente a la subordinación y opresión de clase, género y etnia. Los objetivos de monitorear representaciones y prácticas en escenarios comunitarios se inscribe en una Ética relacional. La metodología utilizada es participativa y reflexiva, con triangulación metodológica y análisis hermeútico. El análisis crítico de la dimensión participación, contribuye a un conocimiento subjetivo y colectivo de la realidad y posibilita la promoción de acciones que transformen las condiciones que afectan la salud y el bienestar.

Palabras claves: Praxis – movimientos sociales – participación

Abstract:

From the praxis social psychology we approach to the situation of deterioration of health conditions and increase of poverty and indigency. The emancipatory approaches promote balance between self-determination and distributive justice and empowerment. Good society and good life are bases on mutuality and removal of oppression of gener, social systems and ethnicity. Methology is participative and reflexive with methodological triangulation and hermeutic analysis. We propose the emphasis on participation to promote strategic monitory of needs and to facilite promotion and prevention on health.

Keys: Praxis – social movements – participation

Introducción

El enfoque de la praxis psicosocial comunitaria en salud se instala como instrumento de investigación, planeamiento y monitoreo estratégico de las condiciones de salud y del impacto de las acciones y programas sanitarios Los momentos de un proceso dialéctico de construcción de conocimientos y prácticas de promoción y prevención de la salud se constituyen frente a la producción de necesidades de diferentes campos: procesos de trabajo, consumo , organizativos, cotidianidad, vida cultural y subjetividad y en relación a las condiciones de defensa y promoción de la salud, del trabajo y la vida cotidiana (Breilh, 2003).
El deterioro de las condiciones de vida y la situación de pobreza e indigencia en América Latina de 43,45 % y l8,8% respectivamente, profundiza las brechas sociales de las desigualdades y de las inequidades. Argentina duplicó y triplicó, en el último quinquenio, ambos niveles en el área urbana (CEPAL,2003).
Si analizamos los datos del último trimestre del año 2003 advertimos que el 10% de la población de nuestro país se apropia del 36,4% del total de ingresos generales, mientras que el 10% más pobre apenas del 1,3%. Es decir, el 10% más rico tiene ingresos 28 veces superiores que el 10% más pobre. En la Encuesta Permanente de Hogares (EPH) correspondiente al primer semestre del 2004, se observa que en el total de aglomerados por áreas geográficas 44,3% de pobreza y 17% de indigencia. La región Noreste presenta las tasa más altas con 60,3% y 30,4% y a Patagonia tiene tasas más bajas comparativamente, de 31,% y 12% respectivamente. En este mismo semestre la situación en relación al género y las edades nos advierten de un 51,3% de pobreza y 51,2 de indigencia son mujeres. Un elemento significativo es el aumento de la pobreza en la población adulta del 53,6 (de 22 a 64 años) y de un 58,8% en mayores de 65 años. Otro aspecto relevante es el de la infantilización de la pobreza al concentrarse en edades de 0 a 13 años y 14 a 22 años. Este cuadro de situación nos interpela éticamente en relación a nuestro quehacer comunitario; los obstáculos planteados en relación a la exigibilidad de derechos de mujeres hombres, de las desigualdades de género y ciclos evolutivos, son dimensiones de la complejidad, de los límites borrosos disciplinares y los saberes populares La configuración de territorios de exclusión plantea las condiciones objetivas y subjetivas que le dan sentido al orden social y simbólico y a su vez, en estos espacios, tienen lugar las estrategias de los habitantes para resistir su relegación y transformar autogestivamente su estar en el mundo. Su revés, son las experiencias de vida y las prácticas y significaciones construidas por los colectivos sociales atravesadas por el fatalismo. Define M.I.Baró (l998) esta concepción, derivada del latin fatum, predicción, oráculo, destino inevitable, como “una relación de sentido entre las personas y el mundo al que encuentran cerrado e incontrolable” y traducido en ideas, sentimientos y comportamientos de pasividad, resignación, conformismo y sumisión. Su apuesta al proceso dialéctico que podría eliminar la actitud fatalista de las mayorías latinoamericanas involucra tres cambios: a) la recuperación de la memoria histórica, la organización popular y c) la praxis de clase, como nueva identidad social y articulada en el eje de los intereses populares. La perspectiva de Baró está inspirada en la teología de la liberación y las teorías de la emancipación de aquellos grupos sociales que sufren opresión y carencia . Se enmarca en una posición dialógica entre psicólogos y comunidad, constituida por actores con recursos y fortalezas para lograr transformaciones. Desde las últimas décadas, un sector de la producción psicosocial comunitaria en América Latina es solidario al compromiso, pero se replantea el sustento teórico de las prácticas a la luz de los paradigmas construccionista o materialistas dialécticos , la escuela de Frankfurt, la teoría de la dependencia, de la alienación, los aportes de Freire y Fals Borda. Se resignifica el objeto y la episteme en una Praxis reflexiva. Las epistemes dominantes en las producciones discursivas constituyen tramas de sentido y de legitimidad. La construcción de los otros , excluidos, peligrosos adviene a partir de una operatoria de hegemonía ideológica, que regula las relaciones existentes, la visibilidad y no visibilidad social y excluye la lógica económica y social de la crisis.
La culpa subjetiva y la responsabilidad si se descontextualizan operan ideológicamente ocultando la complejidad de las condiciones políticas, económicas e ideológicas de las situaciones de exclusión y violentación. No es el latino indolente, definido por su destino y por fuerzas ajenas al control y poder, sino aquel que activamente irrumpe con sus demandas, resiste con sus cortes o piquetes. Se juegan en los hechos, que evidencian el sentido de exceso, pero requiere no ser visto, y como lo hace se inscribe ideológicamente, como esos diferentes, resistentes, disruptivos en el universo simbólico de los incluidos.
La Psicología Social Comunitaria desde la perspectiva crítica y de la liberación interroga las dimensiones de la participación y el compromiso comunitario, en sus efectos de satisfacción de necesidades, de promoción de ciudadanía y de la sociedad civil. Desde el dominio de los valores puede promover la autodeterminación, el empoderamiento en la diversidad y la justicia distributiva para el bienestar subjetivo y comunitario. El bienestar y la justicia emergen como componentes centrales y las necesidades personales, relacionales y colectivas están íntimamente ligadas. Para Prilleltensky (l994) las necesidades personales y relacionales conciernen principalmente al dominio psicológico y aunque necesarias son insuficientes para determinar el bienestar. Postula con otros autores (Carr y Sloan, 2003; Kim, Irwin y Gersham, 2000) las necesidades de políticas justas de acceso a servicios de atención de salud, de educación pública, de seguridad, de justicia, de vivienda, de empleo, de protección contra la explotación, y a su vez, la atención universal en salud, las redes de cuidado infantil y seguridad social como garantía del aumento del bienestar público y privado de los ciudadanos (Sen, 1999).
Sin embargo, queda por fuera de estas explicaciones el antagonismo social real, dirá Žižek (2003: 32): “la lucha de clases es real en el sentido lacaniano estricto: un obstáculo, un impedimento que hace surgir simbolizaciones siempre nuevas por medio de las cuales uno intenta integrarlo y domesticarlo (el desplazamiento-traducción corporativista de la lucha de clases en la articulación orgánica de los “miembros” del cuerpo social, por ejemplo), pero que simultáneamente condena estos intentos al fracaso final. El efecto de hegemonía, es que la violencia inicial del no trabajo, o la exclusión o la constitución de verdaderos ghetos urbanos no es percibido como violencia., como circulo vicioso de un acto que establece el orden, volviendo invisible ese acto constitutivo de la violencia social simbólica. En este sentido se puede interrogar con Žižek sobre las modalidades de posición frente a los Movimientos Sociales que irrumpen y se toma distancia, o se los reprime o se los coopta desde la superioridad privilegiada del capital en la lucha económica y política.

Cuestiones epistemológicas y metodológicas
Si el propósito de la investigación es reflexionar acerca de los problemas comunitarios: ¿cómo definimos comunidad?, por otra parte ¿cúales son los enfoques, los métodos y las técnicas que propician información relevante e iluminan las situaciones y las alternativas?
Adquieren centralidad los obstáculos planteados a la exigibilidad de derechos humanos, sociales, económicos y políticos de mujeres y hombres y las desigualdades de género, de ciclos evolutivos y de étnias y culturas no dominantes que sostienen el sexismo patriarcal y el abuso. Las dimensiones de la complejidad social y subjetiva, de los límites borrosos entre los saberes disciplinares y los saberes populares y las prácticas comunitarias, vertebran el diseño investigativo y la acción participativa.
Desde las perspectivas epistemológicas y metodológicas de la Psicología Social Comunitaria sostiene Prilleltenky (1997) que corresponde relacionar con los valores, los temas, los supuestos, las prácticas y los potenciales beneficios o riesgos en relación a cuatro paradigmas: tradicional, empowerment, postmoderno y de la emancipación. Es desde este último, el abordaje emancipatorio, que se enfatizan los valores de la autodeterminación, la justicia distributiva, el bienestar subjetivo y colectivo. Los supuestos que sostienen a la buena vida y la buena sociedad están basados en las mutuas obligaciones, responsabilidades y la destitución de la opresión. Las prácticas participativas y de empoderamiento se definen en pos de transformar las situaciones opresivas y por los cambios interpersonales y sociales. Los riesgos que pueden considerarse son los sacrificios de la singularidad personal por el bien comunitario. Los benefcios destacables son el sentido de pertenencia comunitaria y los procesos emancipatorios de las opresiones de género, de clase, de etnias, de cultura.
El desarrollo de una reflexividad crítica nos permitió incorporar al debate actual de la Psicología Social Comunitaria los problemas marginados o silenciados sobre los dominios del poder, del discurso y de las diferencias, a partir de la teoría crítica y del feminismo. La práctica teórica y el análisis del contexto histórico nos condujo a las estrategias de investigación intersubjetivas, desde las diversas perspectivas de los actores, trabajadoras, trabajadores desocupados. Los pilares de esta investigación contrahegemónica, se asienta en tres mecanismos: planeación estratégica, monitoreo participativo y control social sobre la gestión (Breilh, 2003). Es decir, de ruptura y superación de las propuestas funcionalistas que eluden los temas del poder, del género, de la subjetividad, de los grupos emergentes, del Estado. Las lógicas cuantitativas y fundamentalmente cualitativas se inscriben en prácticas de investigación como encuestas, inventarios, observación participante, grupos focales y talleres de capacitación. A partir de un método de análisis hermeneútico dialéctico y la asistencia de Epi Info y AtlasTi, resignificamos la praxis psicosocial comunitaria.

Sobre la participación social en salud
El concepto de participación social (PS) en salud está cargado de presupuestos ideológicos-técnicos generalmente no explicitados, que sin embargo orientan su uso. Al igual que otros conceptos[i] la PS ha sido producida y aplicada por las ciencias sociales y posteriormente apropiada por las ciencias de la salud sin un análisis crítico del proceso de producción y aplicación previa, generando una distorsión en su significado (Menéndez, 1998: 65-66). La PS está ligada a procesos de transformación socio-política, a formas de organización social, a diseño de políticas públicas e implementación de programas sociales. Según sea quien la defina y con qué objetivos será empleada asume diferentes características, diversos nombres según tendencias y movimientos políticos. Participación social, participación comunitaria, participación política, participación ciudadana, participación popular, etc. muchas veces son empleadas como sinónimos ocultando diferencias y convergencias en las delimitaciones conceptuales, no explicitadas, ni consensuadas. La polisemia y el polifacetismo de la PS requieren asumir la “existencia de una triple historia en la construcción de saberes participativos (académica, política, técnica), que la ahistoricidad dominante tiende constantemente a anular” (Ibid: 67).
A partir de la revisión de las definiciones sobre PS (Montero, 2004; Ugalde, 1999; Menéndez, 1999; Spinelli, 1999; Baró, 1998; OPS/OMS, 1992; Grodos y Bethume, 1988; Fals Borda, 1985), en el presente trabajo conceptualizamos la PS como el proceso general de la participación de los sujetos y los colectivos en las relaciones sociales de producción-reproducción de la sociedad, que puede ser analizada en diversos niveles (singular-colectivo-estructural) y áreas. En este proceso general se distinguen: la participación comunitaria (Pco), la participación política (Ppol), participación ciudadana (Pci) y la participación popular (Ppop).
La Pco es aquella participación que es promovida desde los programas a nivel gubernamental (incluyendo redes clientelares-asistenciales) y de organismos internacionales, así como aquellos programas formales vinculados a ONGs. Dicha participación está basada en la idea de cooperación de la población con la agencia efectora de programas.
La Ppol es aquella que se expresa bajo una concepción política integrada a la cotidianeidad y puede estar centrada en tres ideas: de defensa y promoción de la civilidad, de transformación y/o de emancipación. La primera se refiere al conjunto de aspectos que resisten a la violencia extrema (condiciones de pauperización absoluta, condiciones de represión extrema, etc.). La segunda está centrada en la idea de transformación material de las estructuras de dominación. Y la tercera se relaciona con la exigencia de un máximo de libertad y un máximo de igualdad: la exigencia de “égaliberté”[ii].
En la Ppop la centralidad del concepto reside en que las iniciativas de participación son promovidas desde las clases subalternas (movimientos sociales, políticos y/o reivindicativos autoconvocados), incluyendo procesos de empoderamiento que tienden hacia la autodeterminación y la autonomía de los colectivos.
La Pci está referida al reconocimiento y la defensa de los derechos, a la participación como ciudadanos en la lógica de las democracias formales representativas.
Esta delimitación conceptual intenta aprehender las relaciones entre diversos actores de la sociedad civil (ONGs, movimientos sociales, organizaciones barriales, etc.) y el Estado. Los distintos tipos de participación no son excluyentes y en lo concreto se presentan muchas veces superpuestos o intersectados.
Por su característica dinámica, la PS y su diversas expresiones están atravesadas por procesos dialécticos que se dirimen entre polos tensionales. Se enuncian algunas de las tensiones reconocidas:
¨ autonomía-heteronomía: este eje aparece vinculado a quién realiza las propuestas participativas, si son definidas externa o internamente respecto del colectivo participante[iii], a la posibilidad de autogestión o heterogestión, a quién induce y/o direcciona la PS.
¨ integralidad-focalización, se refiere a la amplitud de las propuestas participativas en relación al enfoque selectivo sobre problemáticas específicas o al abordaje desde una perspectiva integral de la vida cotidiana de los sujetos, los colectivos, la sociedad.
¨ empoderamiento-cooptación: remite a los objetivos de los procesos participativos, está estrechamente vinculado al eje autonomía-heteronomía y al sostenimiento de los conflictos por parte de los colectivos, al señalamiento de las contradicciones sociales y a la creación de contrapoder, ubicando en el otro polo los mecanismos de integración de elementos críticos a través de la canalización o evitación de conflictos sociales[iv].
¨ crítica-conformismo: dicha tensión se vincula al posicionamiento colectivo en los procesos participativos, está relacionada con la posibilidad de desarrollar un análisis crítico de las situaciones e intervenir en la toma de decisiones, en la definición de necesidades e intereses dentro del proceso manteniendo o no la propia posición a nivel colectivo.
¨ actores-recursos: dicha tensión remite a la modalidad de participación subjetiva dentro del proceso. El polo actores evidencia una participación activa-creativa, mientras que el polo recursos refiere a una participación pasiva-objetal.
¨ singular-colectivo: se refiere a los modos de negociación y toma de decisiones al interior de los colectivos (horizontalidad-verticalismo), así como a los rasgos de los liderazgos presentes (autoritarios, caudillistas, democráticos, etc.). En este eje también se expresan las posibilidades de implicancia y compromiso subjetivo a través de la asunción de responsabilidades dentro del proceso o la delegación.
¨ flujo-reflujo: este eje remite a los niveles de participación y a sus movimientos. Se relaciona con los niveles de visualización en la vida política societal y la regresión a niveles infrapolíticos de participación[v], así como con los procesos de empoderamiento-cooptación.
¨ espontaneidad-programación: dicha tensión está relacionada con la génesis de la participación y el modo de generación e inclusión de cambios dentro del proceso.
¨ creatividad-burocratización: el eje se refiere a las formas organizativas dentro de los procesos (democracia directa o de base, sistemas delegativos-representativos, etc.), a su grado de innovación o reproducción de formas tradicionales.
¨ subalternidad-hegemonía: esta tensión se vincula con el grado de desnaturalización de los procesos estructurales en los discursos y las prácticas: existencia de clases sociales, de necesidades, de conflictos, de inequidad económica, de desigualdad social y de opresiones de clase, género, etnia y cultura.
¨ liberación-alienación: este eje remite a la presencia o no de desarrollos que permitan subvertir las relaciones sociales hegemónicas a través de la creación de formas alternativas humanizantes, o a la reproducción de las relaciones vigentes de subordinación[vi].
Durante la década del ’50 en varios países del Tercer Mundo se generalizaron los esfuerzos por incentivar el desarrollo de programas sociales que involucraban a la población, especialmente rural. En el sector salud, la PS tuvo una incorporación relativamente tardía, llegó amalgamada con otros programas de desarrollo rural integrado. La PS en salud esta referida al proceso de salud / enfermedad / atención. El hito que marca definitivamente la inclusión de las propuestas participativas en salud es la conferencia de Alma Ata en 1978: “El pueblo tiene derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención en salud (...) la APS[vii] exige y fomenta en grado máximo la autoresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la APS, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles, y con tal fin desarrolla mediante la educación apropiada la capacidad de las comunidades para participar” (OMS y UNICEF, Alma Ata, 1978). El énfasis que se hizo en el autocuidado individual, familiar y colectivo respondió a dos posiciones ideológicas: una posición conservadora que tiende a reducir el papel del sector público y hacer responsables a las poblaciones de su salud (congruente con las políticas neoliberales de ajuste del área salud pública y la implementación-financiamiento internacional de programas de APS selectiva); otra vertiente que, como movimiento totalizador, intenta desmitificar la orientación biomédica de la medicina, reducir la medicalización de la atención, y desprofesionalizar la medicina, asignando al Estado responsabilidades de proteger a los ciudadanos contra los productores de enfermedad y muerte, y educar para la salud (vinculada a propuestas de APS integral) (Ugalde, 1999, Grodos y Bethume, 1988).

Acerca de una experiencia de participación social en salud
Introduciéndonos en el terreno específico de la PS en salud en el Movimiento de Trabajadores Desocupados (MTD) [viii] de zona sur del conurbano bonaerense, en un principio se evidencia que la salud se torna un espacio participativo de manera secundaria. Ante la inmediatez de la sobrevivencia, las acciones prioritarias son dirigidas hacia la búsqueda de recursos que aseguren la vida: los alimentos, o su intermediario: el trabajo. Este hecho, sumado a que en nuestro país aún funciona, aunque precarizado en todos los aspectos, un sistema público de salud, hace que la salud pase a un segundo plano y se accione sólo ante la urgencia. Este punto de vista es compartido por gran cantidad de personas que se reconocen como militantes de la salud dentro de los MTDs y señalan la dificultad al intentar comprometer a los compañeros en tareas vinculadas al área. Dicho obstáculo se relaciona con la génesis del MTD, cuya constitución se remonta a las primeras comisiones provisorias de desocupados organizadas a fines de 1995 para hacer frente a la situación contextualizada por el incremento del desempleo y la consecuente pauperización de sus condiciones de vida. El reclamo inicial que dirigen al Estado es por la recuperación de puestos de trabajo o subsidios y bolsones de alimentos, reivindicando el derecho al trabajo. Estos grupos darían lugar a los diferentes movimientos territoriales de desocupados con diversas líneas políticas-organizativas. Consecuentemente, las primeras acciones de los MTDs están vinculadas a proyectos productivos y de autoconsumo.
A medida que los MTDs se consolidan y se inicia una tarea sistemática de relevamiento de condiciones de vida y necesidades en los territorios de acción, la salud aparece en el discurso como reclamo reivindicativo al Estado frente al desmantelamiento neoliberal del sistema de salud y la deficiencia en la atención sanitaria por falta de insumos y profesionales, por sobredemanda, etc. Conjuntamente se expresa el reclamo por la educación. Este primer esbozo de PS en salud surge a partir del reconocimiento del derecho a la salud y la falta de garantías por parte del Estado. Las primeras acciones con respecto a la salud están relacionadas con la defensa de la estructura en salud existente y tienen un fuerte sentido político: evitar cierres o privatización de hospitales y centros de salud, no permitir el cobro de aranceles o bonos para la atención, denunciar los reiterados robos y el control punteril en las unidades sanitarias, etc. Para estas acciones se recurrió a articulaciones territoriales con otras organizaciones del barrio, otros movimientos sociales, sindicatos de trabajadores de la salud, etc.
Los MTDs están formados mayoritariamente por personas que perdieron sus trabajos durante el periodo de desindustrialización y privatización de empresas públicas de finales de los ’90. Con lo cual, las necesidades de la vida cotidiana, hasta ese momento, aunque de manera precaria estaban aseguradas. Complementando la lucha por el trabajo y los alimentos con el reconocimiento y la primeras acciones en defensa del derecho a la salud y la educación, los MTDs comienzan a perfilar una integralidad de los aspectos de la vida cotidiana ligada a la reconstrucción colectiva a través de la organización.
Al nivel reivindicativo de la PS en salud, se suman acciones concretas dentro del territorio: relevamiento de los recursos y los problemas de los centros de salud, vinculación con los trabajadores de la salud, diagnóstico comunitario de las problemáticas de la salud en el territorio, rastreo de los problemas endémicos, aspectos ecológicos del hábitat, etc. Se esbozaron diversas propuestas para hacer frente a las problemáticas rastreadas a través de la creación de comisiones de salud dentro de los movimientos. Estos aspectos estuvieron vinculados a la participación dentro de los MTDs de estudiantes y profesionales de ciencias sociales y de salud, muchos de ellos compartiendo la situación de desocupación.
A principios del 2002, un tema convocante en relación a la salud fue el aumento de los precios de los medicamentos (por la reciente devaluación del peso) y su escasez[ix]. Este hecho propicia la gestión de medicamentos en laboratorios públicos y privados, así como el reclamo a Municipios y al Ministerio de Salud de la Nación Argentina. La estrategia principal fue la apertura de farmacias comunitarias en los territorios, muchas de las cuales aún perduran. También hubo colectivos que retomaron los saberes populares sobre el uso de plantas medicinales y emprendieron proyectos relacionados con su producción. Algunos de estos proyectos de farmacias comunitarias dieron lugar a la creación de postas de salud autogestionadas (con atención de un enfermero o promotor de salud miembro de la comunidad, visita semanal de médico, suministro de medicación y prestaciones básicas –control de desarrollo de niños, control de la presión, atención de primeros auxilios, etc.–), especialmente en los lugares con difícil acceso a los centros de atención.
En los MTDs se va creando una representación social de la salud ligada a la propia cotidianeidad de los colectivos. Se comienzan a reconocer los aspectos resilientes y salutíferos de la reconstrucción del entramado de las relaciones sociales a partir de la organización y la gestión conjunta de bienes que aseguran la reproducción material. Las estrategias de lucha y los emprendimientos son espacios de recuperación de la sociabilidad que propician los lazos solidarios y recíprocos, y la redefinición de los actores dentro del proceso a través de la creación de nuevos ámbitos de pertenencia e identidad colectiva. Este aspecto relacional de la organización a través de la desocupación colectiva es reconocido como salutífero en comparación con la situación de desocupado individual, que muchos vivenciaron[x].
Con respecto a los temas de mayor repercusión al que se intentan dirigir las estrategias, aparecen principalmente la desnutrición y el bajo peso en niños, la problemática del HIV-SIDA en jóvenes y la contaminación ambiental. Incipientemente empiezan a formarse promotores que se dedican a tareas de prevención, las tareas de control de peso y talla son sistematizadas, y se continúa la gestión de recursos ante los organismos gubernamentales. Comienza a asomar la necesidad de trabajar en redes de diversos niveles y de formar a los propios recursos en salud. Durante el 2002, surgen experiencias como el Foro Social de Salud[xi] y otras coordinaciones que convocan a diversos MTDs y organizaciones de base, de estudiantes, junto a sindicatos de trabajadores de la salud. Muchas de estas formas organizacionales no han sido estables en el tiempo, puesto que remitieron a articulaciones situacionales con configuraciones innovadoras, otras experiencias perviven en las grietas del capitalismo en una red abierta con configuración rizomática[xii]. Las posibilidades que inauguran las redes dinámicas están vinculadas a la policentralidad (descentralización del poder en nodos), la multiarticulación, el flujo informacional, la interorganización y la expansión. La clave de la elección de la organización en redes reside en que cada experiencia nutre su autonomía de la interdependencia con otros componentes a través de la potencia que reside en la interconexión dentro de la red. La red pasa a ser la base multiplicadora y dinamizadora del conjunto. Como experiencias de resistencia, multiplicidad de prácticas, no son pensables en su unidad (como un movimiento homogéneo), sino a través de una transversalidad capaz de hacer producir resonancias en la diversidad. Su “temporalidad refiere al carácter muchas veces no permanente de estas construcciones y al intento constante de parte del sistema del capital de suturar estas fisuras” cooptándolas, integrándolas o reprimiéndolas (López y Menéndez, 2003: 44-45).
Las características de la red dificultan su cooptación, puede cooptarse o retirarse un nodo y la red seguirá existiendo en la dinámica transitoriedad-permanencia, conexión-desconexión como un sistema abierto e inestable. La red nunca se fija como estructura cristalizada porque es fundamentalmente dinámica. Cada componente de la red es otra red, que a la vez participa de varias redes.
Las diversas articulaciones se dan a partir de las necesidades concretas, de la práctica en cuestiones puntuales, de las carencias territoriales convocantes, de la confluencia de líneas político-organizativas. El compartir prácticas, la generación de estrategias y acciones de lucha propician el conocimiento y las relaciones de confianza entre las organizaciones, promoviendo la estabilidad de la articulación. Estas convergencias potencian la capacidad de los colectivos de negociar con los organismos estatales e incidir sobre el tratamiento de ciertos temas de la agenda pública para el diseño de políticas sociales.

Comentarios finales
La salud funciona como eje transversal articulador de diversas organizaciones y sectores. En estas experiencias se condensan los diferentes tipos de participación social: política, popular, ciudadana y comunitaria. Su mayor grado de visibilización o legitimación social está ligado a su temporalidad y a la dinámica de avance-reflujo en los niveles de la política y la infrapolítica. Al ser experiencias con un claro sentido democrático, su posibilidad de trascendencia está ligada a las marcas subjetivas que imprime el tránsito por ellas en los sujetos verdaderamente implicados con el proyecto, un habitus[xiii] instituyente en el que descansa su potencia real aún en los momentos de repliegue.

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[i] Redes sociales, comunidad, estilo de vida, necesidades, grupo doméstico, etc.
[ii] Balibar, 2001: 15 -16.
[iii] Sobre los conceptos de autonomía y heteronomía ver: Castoriadis, 1997.
[iv] Desde la perspectiva de Moscovici (1981), la posibilidad de evidenciar y sostener el conflicto a nivel social es una de las estrategias de las minorías activas para ejercer su influencia social. La tendencia contraria está referida a los procesos de normalización y conformismo, ligadas al ocultamiento de las contradicciones sociales.
[v] Scott (2000) postula: “Siempre que limitemos nuestra concepción de lo político a una actividad explícitamente declarada, estaremos forzados a concluir que los grupos subordinados carecen intrínsecamente de una vida política o que ésta se reduce a los momentos excepcionales de explosión popular. En ese caso, omitiremos el inmenso territorio político que existe entre la sumisión y la rebelión y que, para bien o para mal, constituye el entorno político de las clases sometidas. Sería como concentrarse en la costa visible de la política e ignorar el continente que está detrás”.
[vi] Para Basaglia (1976) la creación de formas alternativas en las relaciones sociales que respeten la humanidad de los sujetos es un componente central de las prácticas desinstitucionalizadoras.
[vii] Atención Primaria de la Salud.
[viii] Acerca de la historia del Movimiento de Trabajadores Desocupados, ver: Zibechi, 2003, cap. 4 y Oviedo, 2001.
[ix] Un estudio sobre el impacto de la situación sanitaria en el 2002 dentro de estos colectivos se puede consultar en: Sopransi, M.B., Veloso, V., Sasia, R., Udrisard, G., 2003.
[x] Un análisis sobre los cambios en la subjetividad a partir de la participación en los MTDs se puede ver en: Sopransi, M.B. y Veloso, V., 2004.
[xi] Los objetivos centrales definidos desde el Foro Social de Salud son: Promover y defender la idea de un sistema público y gratuito, igualitario y de calidad, accesible a todas las personas que habitan el suelo argentino. Propiciar el derecho a la salud como derecho humano y social inalienable, derecho de ciudadanía. Generar redes que articulen distintos actores sociales (médicos, otros profesionales de salud, trabajadores de salud, pacientes, organizaciones sociales, barriales y humanitarias, etc.), favoreciendo el protagonismo de todos los actores sociales, en la lucha para impulsar mecanismos de participación democrática en la redefinición de las políticas públicas para el área nacional, regional y local. Promover el intercambio de experiencias y el debate de propuestas superadoras en cada uno de los campos problemáticos hallados: desnutrición, crisis del sistema público de salud y de la seguridad social, barreras de accesibilidad a los servicios de salud, acceso a medicamentos, problemas de salud mental y discapacidad y problemas de salud ambiental. En www.forosalud.org.ar.
[xii] “EI rizoma es un sistema acentrado, no jerárquico y no significante, sin General, sin memoria organizadora o autómata central, definido únicamente por una circulación de estados.” “Un rizoma no empieza ni acaba, siempre está en el medio, entre las cosas, inter-ser […] el rizoma tiene como tejido la conjunción ‘y...y...y’”. Los tres primeros principios del rizoma son conexión, heterogeneidad y multiplicidad. Deleuze y Guattari, 1994, cap. I.
[xiii] Conjuntos de relaciones históricas “depositadas” en los cuerpos individuales bajo la forma de esquemas mentales y corporales de percepción, apreciación y acción (habitus) y la distribución desigual del capital material y simbólico entre las clases sociales (Bourdieu y Wacquant, 1995: 23).

Entregado el 13 de diciembre de 2004.