SALUD MENTAL: TERRITORIOS Y NARRATIVAS ENTRE LA REPRODUCCION Y LA TRANSFORMACIÓN. Zaldúa, Tisera, Bottinelli, et.al

Autores: Graciela Zaldúa; M. Marcela Bottinelli; María Teresa Lodieu; María Pía Pawlowicz; Kattya Pérez Chávez ; Paula Gaillard; Ana Tisera y Mariela Nabergoi.
Colaboradores alumnos: Mariana Manté, Valeria Becerra, Rosana Bisagra, Magdalena Hernández y Ramiro Frankel.
Sede del Proyecto UBACyT P065: Instituto Investigaciones de Psicología

Resumen
El objetivo de este artículo es interrogar sobre las condiciones de posibilidad de la desinstitucionalización en Salud Mental, revelando las tensiones entre los procesos de reproducción/transformación vinculados a las relaciones del trabajo y las narrativas de trabajadores/as de este área asistencial. Se utilizaron técnicas de grupos focales, entrevistas y cuestionarios con preguntas abiertas, que permitieron la emergencia de problemáticas del sector, los sentimientos subyacentes y las modalidades de afrontamiento

Palabras claves: Salud mental –Transformación/Reproducción–Trabajadores/as – Narrativas

Introducción
El cuestionamiento a las estructuras tradicionales de Salud Mental y el análisis de las condiciones de posibilidad de las estrategias de desinstitucionalización, revelan las tensiones entre los procesos de reproducción/transformación y la relación con el trabajo y las narrativas de trabajadores/as de este área asistencial. La asociación de desinstitucionalización con deshospitalización es encubridora de una operatoria de renegación. Denegatoria que instala ambas estrategias y campos como equivalentes por la captura y hegemonía del sentido, remitiendo al abandono, la desatención, la judicialización de los pacientes internados como directriz inevitable, al velar las diferencias.
El concepto de territorio es de apertura para pensar un más allá del orden psiquiátrico o institucional tradicional, como un nuevo escenario estratégico, entendido como una fuerza viva de relaciones concretas e imaginarias que las personas establecen entre sí, con los objetos, con la cultura, con las relaciones que se dinamizan y transforman . Franco Rotelli (1994) señala dos aspectos: - La práctica del trabajo en territorio es un trabajo de construcción y promoción de salud mental y – El saber del sujeto paciente, el saber de los familiares, los saberes del territorio deben ser incorporados a las prácticas. Espacios de producción de subjetividades, de solidaridades, de convivencia, de ayuda, de integración.
La epidemiología crítica que estudia los procesos de salud/enfermedad/atención en el marco de los determinantes sociopolíticos, resulta una perspectiva de análisis necesaria para pensar las agendas y escenarios transformadores, en un contexto de catástrofe económica y social, que se manifiesta en un proceso creciente de desigualdades, inequidades y vulnerabilidades extremas para más de la mitad de la población del país.
En los marcos de las investigaciones: “Estudio del Síndrome de Burnout en Hospitales Públicos” (UBACYT, TP057) y “Estudio sobre las condiciones de producción de los actos de salud en Hospitales Públicos” (UBACYT P065); articuladas con las actividades de la Pasantía en Río Negro y las Horas de Investigación de la carrera de Psicología, relevamos la presencia del Síndrome de Burnout, las estrategias de afrontamiento al estrés asistencial y los modos de producción de los actos de salud como espacios de intersección entre usuarios y efectores, de necesidades y demandas, que más allá de la carencia, falta en la negatividad, afirman la dimensión positiva del ser que en potencia desea ser, existir, ser mundo y parte de él. Bajo esta óptica pautada por la ética del compromiso con la vida se expresa el acto de salud en la dimensiones asistenciales del trabajo vivo, como relación de acogimiento, creación de vínculos, de resolutividad y de mayores grados de autonomía en el modo de las personas de andar la vida. (Merhy, y Onocko, 1997)
Los espacios hospitalarios públicos en salud se constituyen en lugares de las micropolíticas del trabajo, donde se intersectan decisiones político-técnicas, encuadres teóricos y prácticas que disputan fuerzas instituyentes de trabajo vivo y modos fijados de trabajo muerto. ¿Como abrir fisuras o grietas para nuevos sentidos que rompan con las capturas del trabajo y favorezcan los actos potenciadores de salud? ¿Cómo favorecer estrategias resilientes que desde la disociación y la elaboración de los aspectos desgastantes y traumáticos del quehacer cotidiano puedan potenciar nuevos escenarios o proyectos instituyentes? ¿Cómo operar desde la creatividad, la responsabilidad y el compromiso ético-político? ¿Cómo deconstruir las operatorias de hegemonía del sentido manicomial y de peligrosidad?
El contexto económico político es un referente ineludible sobre el lugar de “valor” del sector y sus instituciones. La devastación del aparato productivo y del mercado interno de bienes y servicios en la crisis de acumulación capitalista, afecta a los actores del sector: usuarios y efectores y a la eficiencia y eficacia de los actos de salud. Pero, también el nuevo escenario contradictorio abre a estrategias de sobrevivencia múltiples, entre otras las empresas sociales, produciendo múltiples efectos, en particular en los equipos y en la constitución en acto de la interdisciplina y la participación social comunitaria.
En momentos de interpelación técnica, política y ética a la Salud Mental y sus fines terapéuticos, compartir las necesidades y demandas de uno de los actores, creemos que contribuye a un protagonismo creativo en el escenario de debate entre el modelo asistencial tradicional y las estrategias sustitutivas con nuevos dispositivos. Prácticas sociales. múltiples racionalidades instituyentes, deconstrucción de la reproducción normatizadora y prescriptora son fundamentos para la gestión, la planificación y la praxis innovadora. Identidades en ámbitos complejos que se posicionan desde territorios disciplinarios, desde los procesos y flujos situacionales/ provisorios , desde las demandas, desde los medios y los fines , desde la instrumentalidad operativa y la racionalidad crítica al servicio emancipador, garante del respeto de los derechos humanos y de subjetividades autónomas .
La referencia a Salud Mental en este proceso de transición -entre la reproducción y la transformación- habilita a pensar en diferentes territorios donde los significantes desmanicomialización-desinstitucionalización generan disputas y diferentes formas de afectación que, a fin de caracterizarlos, identificamos como: institucional, conceptual, jurídico.

Territorio institucional
La historia del campo institucional está marcada por el proceso de psiquiatrización y patologización de la locura, y la constitución de asilos, alienistas y alienados. Lo paradójico en las instituciones totales se advierte en relación al objetivo “humanitario” de cuidado con la forma de captura total. El Panóptico como ideal de poder sobre los otros diferentes, alerta u ubicuo, omnipresente como invisible para vigilar y castigar pudo ser tomado del proyecto de cárcel para los hospicios, cuarteles, fábricas y escuelas. “El hospital psiquiátrico, las colonias, el asilo, englobables en el término manicomio, son hasta hoy la figura clásica de la institución psiquiátrica. Se pueden definir como lugares de residencia y trabajo , en las que un número de individuos que comparten la situación de enfermos, aislados del resto de la sociedad durante un tiempo, en general muy prolongado y sin fecha ni razones ciertas para la salida, participan, en su condición de internados, de los rituales, y ceremonias cotidianas que formalmente dirige un supuesto y no siempre conocido curador. Desde sus comienzos el manicomio es la figura central de la Psiquiatría: la amenaza de encierro pende sobre todos los que, considerados enfermos por si mismos o los otros, acuden a la medicina mental. Por lo mismo se funden las representaciones de la enfermedad con el encierro y el castigo.” (Galende, 1990)
A comienzos del siglo XX se producen nuevos discursos frente al organicismo alienista y las instituciones manicomiales. Los portadores de cuestionamientos en lo científico e institucional más relevantes fueron: el Psicoanálisis, la Psicopatología Fenomenológica y el movimiento de Higiene Mental. A partir de la segunda posguerra con el respaldo de movimientos sociales o políticos se logran producir efectos transformadores, como la Psiquiatría Democrática Italiana , La Comunidad Terapeútica y la Antipsiquiatría inglesa y las políticas del sector en Francia. Sus efectos se anudan a experiencias en nuestro país, particularmente a fines de los 60 y principios de los 70, relacionadas con transformaciones hospitalarias, de colonias psiquiátricas, de servicios de Psicopatología, etc (Lanús, Federal, Centros de Salud Mental en Capital, etc.)
Salud Mental es un campo complejo inscripto en redes de instituciones y prácticas que le dan existencia a modalidades instaladas en la repetición tradicional de la exclusión y del encierro, o habilitan escenarios sustitutivos que contemplan dispositivos facilitadores de autonomía, del sostén terapéutico frente a los sufrimientos y padecimientos y propician el ejercicio de ciudadanía. Dan cuenta de estos procesos los movimientos de desmanicomialización y desintitucionalización internacionales y nacionales, sus logros, sus impases, sus debilidades, sus continuidades y discontinuidades. Surge en tanto el repensar lo institucional como territorio instituyente de nuevos lazos sociales, con permanente interpelación a sus fines, a sus saberes, a sus legitimidades.

Territorio conceptual
Se inscribe en la lucha por la hegemonía de los campos teóricos y de las prácticas sobre y para la locura, la subjetividad, la enfermedad, la salud y definen inclusiones y exclusiones en los espacios profesionales. Y en particular, en el reconocimiento del “otro”. A su vez, incide en la producción de sentido que los padecimientos tienen en las significaciones imaginarias colectivas.
La historia de la locura se articula con las significaciones imaginarias y las instituciones del orden psiquiátrico. Con la Antipsiquiatría el replanteo del lugar de la locura parte del cuestionamiento a las instituciones –materiales y simbólicas- de la sociedad. Desde el concepto de metanoia ensayará un movimiento hacia el sí mismo activamente autónomo y al mundo (Cooper:1971)-. Vuelta de un viaje en el que la esquizofrenia como forma más acabada traducía en respuesta delirante el malestar de una alienación social o familiar (Roudinesco:1996). El movimiento de ´negación institucional´ o antiinstitucional que promovió la Reforma Psiquiátrica en Italia veía en la Psiquiatría un orden reproductor de la dominación al asumir el mandato social de aislamiento y exclusión y justificarlo desde un saber técnico.
Según Cornelius Castoriadis (1997) las significaciones que cada sociedad crea cumplen tres cometidos: a) estructuran las representaciones de lo general, b) designan finalidades de acción, imponen lo que hay que hacer, lo normal y lo desviado c) establece tipos de afectos característicos de cada sociedad. La instituciones generales y mediadoras establecen de este modo, tipos antropológicos específicos, roles sociales, pares de oposición y lógicas conjuntistas identitarias
La locura como sinrazón, es el lado oscuro del dominio pretendidamente racional sobre todo lo natural y también lo humano, en la modernidad. La razón es una significación central antinómica a la de autonomía individual y social según formas de libertad colectivas, pero ambas significaciones se instituyeron con las sociedades modernas. Según este autor, en el proceso identificatorio se revela la crisis de las significaciones que daban sentido y un avance de la insignificancia. Bajo la forma de una expansión aparentemente ilimitada del consumo, y del conformismo generalizado que desplaza el mito del progreso inexorable, las formas heterónomas de las instituciones y del pensamiento clausuran el sentido y obturan nuevas preguntas. La capacidad de cuestionar significaciones y reglas recibidas corresponde a la subjetividad reflexiva y democrática (Castoriadis 2001).
El cuestionamiento de toda autoridad que no justifique la validez de sus enunciaciones es una condición para la transformación democrática de las instituiciones. De allí, a) la obligación de dar cuenta de sus actos y decires, b) el rechazo al poder que se desprende de las jerarquías, c) la cuestión acerca de las instituciones deseables y no, como actividad colectiva explícita -reflexiva. Movimiento hacia la auto-institución o proyecto de autonomía, la democracia como régimen apunta a realizar el bien común tal como es concebido por la colectividad concernida. La actividad fundamental en este proceso es la reflexibidad. Mediante esta, la propia actividad del sujeto podrá devenir objeto, para sí. La explicitación de sí mismo como un objeto no objetivo, o como objeto simplemente por posición hará que el prójimo se vuelva posible (Castoriadis, 1992) pero, advierte, la posibilidad de ayudar a otros a devenir autónomos, paideia, es imposible sin las decisiones políticas pertinentes.
Las narrativas sobre la locura se inscriben en una lucha por los sentidos que es también una lucha de poder. La locura identificada con la peligrosidad, con el riesgo o lo extraño, no deja de ser el contenido particular que sutura el universal vacío -de una sociedad que globaliza la exclusión- mediante la operación de hegemonía ideológica. Según Ernesto Laclau (2002) cada institución política, cada categoría de análisis se nos presenta hoy en día como locus de juegos de lenguaje indecibles. La hegemonía será entonces un movimiento político-tropológico (o retórico) generalizado en que, primero, algo constitutivamente heterogéneo al sistema o estructura social tiene que estar desde el principio impidiendo la totalidad representable, luego la sutura hegemónica tiene que producir un efecto re-totalizante, en tercer lugar, esta re-totalización no puede tener el carácter de una reintegración dialéctica para mantener visible la heterogeneidad constitutiva.
Slavov Zizek (2001) que también encuentra en el conocimiento reflexivo un arma de transformación, llama la atención acerca de una modalidad hegemónica de ´racismo con distancia´ en el trato con el Otro que denomina neutralidad multiculturalista. La operación contraria, nos dice, será la de identificar la universalidad con la cuestión de la exclusión.

Territorio Jurídico
Interviene en los estatutos de peligrosidad, ininimputabilidad, incapacidad, responsabilidad y ponen en tensión las acciones del campo de salud mental. Las leyes de Río Negro (2440) y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (448) se instalan en procesos diferentes desde su gestación, implementación y gestión; que a su vez permiten pensar las diferencias.
La internación referida en el artículo 482 del Código civil y particularmente la Ley de internación y egreso de los establecimientos de Salud Mental (22.914) nos remiten a la circunstancia en que una persona es afectada en su derecho de libertad, resguardada por la Constitución Nacional y los pactos internacionales sobre Derechos Humanos.
La Ley 22.914 fue sancionada en 1993 y contempla cuatro internaciones: por orden judicial, a pedido del propio interesado, por disposición de la autoridad policial -según el art. 482 del Código Civil de obligatoriedad de Tratamiento-, y en caso de urgencia a pedido de las personas enumeradas en el art. 144 del Código Civil (esposos, parientes, el Ministerio de Menores e el cónsul si el paciente es extranjero)
Se sostiene que debe garantizarse la tutela de los derechos y que toda decisión que afecte a valores esenciales de la persona debe ser adoptada por ella misma o por su representante legal y sino por el Poder judicial (Cardenas, 1985) Pero, es un dato relevante que la mayoría de las internaciones son judiciales y produce efectos en las definiciones de alta terapéutica.
¿Cual es la fundamentación de fondo de la internación?. Sin dudas es la peligrosidad. Se considera el mito fundador en el derecho Francés de 1810, cuando el paciente mental queda inhibido por completo de la responsabilidad civil de todos sus actos, penales y/o civiles, y el orden médico asume su control. La construcción médico jurídico política de la peligrosidad para sí o para terceros cristaliza como elemento estructural de la locura y habilita estrategias y espacios de segregación y aislamiento
En relación a la incapacidad e inhabilitación, el Código Civil en su artículo 30 establece que son personas todos los entes susceptibles de adquirir derechos y contraer obligaciones como casarse, testar, disponer de bienes, etc. por cuenta propia. La incapacidad se define como la carencia de las aptitudes que permite ejercer derechos y contraer obligaciones. La incapacidad puede ser total o parcial. Es total cuando impide en absoluto la capacidad de obrar. Los dementes tienen incapacidad absoluta según el art. 54 del Código Civil.
La inimputabilidad, desde lo jurídico es imposibilidad de culpabilidad o reprochabilidad. De acuerdo al Código Penal, art 34, se entiende que si un sujeto al cometer un hecho delictivo presenta estado de alienación no es punible, en cambio si lo es quien pueda comprender la criminalidad de su acto. Por lo contrario la imputabilidad es la capacidad de culpabilidad.
Los conflictos en relación a lo jurídico y la viabilización de procesos desinstitucionalizantes se advierte en la Provincia de Río Negro. Se plantea la internación como último recurso terapéutico, un tiempo mínimo de internación y la reinserción comunitaria frente a la aplicación, sin atenuantes, del Código Civil. Es un proceso de construcción permanente, inacabado, de “recuperación de la identidad, dignidad y respeto de la persona con sufrimiento mental” . Para sus actores no es suficiente con que la ley 2440 plantee un trabajo conjunto entre los jueces y el equipo terapéutico en los casos de personas con sufrimiento mental y sujetas a la jurisdicción judicial. Se requiere en cada caso, en cada situación, afirmar la estrategia terapéutica singular, la libertad y la autonomía como valor.
Los territorios citados no agotan la problematización, pero aportan a los dilemas que se plantean en relación a la asistencia del sufrimiento psíquico y la autonomía; a la igualdad y la ciudadanía con la necesidad de atención y protección. Asimismo, como dimensiones a interrogarnos están algunas cuestiones estratégicas planteadas alrededor de los procesos de reformas en curso, que instalan un contexto de incertidumbre y malestar cuando se limitan a la reformulación de servicios, o a propuestas normativas y/o jurídicas. Estas modalidades provocan un franco rechazo cuando se suponen encubridores del desmantelamiento o desfinanciación y se intentan realizar sin el protagonismo de los actores del Sector. A su vez, el otrora trabajo vivo con potencial creativo e instituyente de ciudadanía en una provincia del interior, puede afectarse por el no reconocimiento y la negación de la existencia como trabajador activo de Salud Mental. Los obstáculos económicos políticos del escenario actual, de reducción de gastos o incumplimiento salarial entre otros, representan políticas de privilegio de los medios financieros frente a los fines e intereses sociales y conspiran para el pasaje de producción de salud mental y la innovación frente a viejos o nuevos problemas del sector.

Metodología
Este trabajo corresponde a resultados surgidos de los proyectos UBACyT mencionados. La modalidad investigativa es de gestión asociada con equipos de los hospitales donde se realiza la investigación[i]. Se utilizaron por triangulación: una encuesta sociodemográfica-laboral, observación participante, entrevistas, grupos focales, Inventario de Burnout (Rivera Delgado, 1997), con una población de 120 profesionales de dos Hospitales Psiquiátricos y un área provincial
En nuestro trabajo hay múltiples datos necesarios que requieren ser medidos, evaluados, contados, que permitan extraer regularidades a partir de variables y su tratamiento sistemático, sobre los procesos de salud de los trabajadores de salud, pero el estudio de su significado, motivaciones en la vida cotidiana, percepciones y construcciones requieren de técnicas intensivas, de la utilización del análisis del discurso, e incluso de la triangulación de datos desde una perspectiva cualitativa pero que utiliza el cruce de técnicas y datos cuantitativos
El movimiento objetivante desde la perspectiva crítica consiste en entender que es la realidad objetiva la que determina las posibilidades de conocerla, el método es uno pero las posibilidades riqueza y variedad de su configuración están dadas por los procesos del objeto mismo. Por lo anterior la triangulación en sus diferentes variaciones, es entendible desde un marco conceptual sólido que involucre las diferentes técnicas y combinaciones de recolección de información y no como triangulación de métodos y teorías lo que derivaría en un eclecticismo distorsionante. En este sentido, las técnicas cualitativas tendrían su lugar en el abordaje de los patrones de individuación o formas típicas de concreción individual de las prácticas y saberes vinculados con la producción y distribución de la salud. Nuestro trabajo integra complementariamente distintas técnicas, pero, bajo un marco teórico y un control metodológico que potencie la integración e interpretación de resultados.
La discusión cualitativismo- cuantitativismo nos encierra en posiciones dicotomizantes: medir y comprobar vs. observar/escuchar e interpretar; análisis de variables vs. análisis del discurso; positivistas vs. fenomenológicos; todas ellas fragmentarios de la realidad. Tanto el mundo como los conocimientos no son ni únicamente cuantitativos ni solo cualitativos. La realidad es un complejo de relaciones y determinaciones que incluyen en movimiento cualidades y cantidades, por ende en el recorte de cualquier objeto de estudio es necesaria la integración de técnicas que deben articularse según el problema concreto. La validez de su utilización dependerá del movimiento del objeto que se intenta conocer, de las dimensiones que se quieran conocer y las circunstancias que rodean la relación sujeto -objeto.
Resultados y/o dimensiones narrativas de los trabajadores
Es posible sistematizar en tres ejes las problemáticas relevadas en las narrativas: Vulnerabilidad Poblacional, Políticas del Sector, Retribuciones y Recursos. En estos ejes confluyen las categorías: Despersonalización, Realización Personal del Inventario de Burnout y Desprotección Social del cuestionario sociodemográfico laboral. Los grupos focales posibilitaron profundizar estas temáticas e indagar y reflexionar sobre las situaciones de sufrimiento, las necesidades y las faltas y las estrategias defensivas y creativas.
Vulnerabilidad Poblacional
La destrucción de las fuentes de trabajo producto de la implantación de las políticas neoliberales -con el crecimiento desmedido de la desocupación- y el avasallamiento de los derechos laborales ha provocado una gran crisis social que dejó a la población en situación de desprotección y vulnerabilidad. La desocupación más el crecimiento de trabajo precario ha dejado sin cobertura de obra social a gran cantidad de trabajadores que acude al Hospital público.
Los trabajadores de la salud se encuentran con que se incrementa la demanda, avanza la indigencia y la pobreza en la población usuaria y no cuentan con los recursos apropiados. Ante esto la exclusión se presenta como única opción. Retornan las significaciones sobre la condena, la locura como encarnación del mal, heredera de la lepra que debía expulsarse y los problemas actuales adictivos o de violencias reactualizan los fantasmas.
El incremento de trabajo sobre la urgencia, la falta de recursos, la desprotección de los pacientes, la sobrecarga por exigencias de los pacientes y de los familiares y la falta de reconocimiento a la labor profesional, repercute en los sistemas de afrontamiento de los profesionales, en agotamiento y acentúa mecanismos de despersonalización[ii] ante el otro.
“Impotencia, con algunos pacientes carenciados y nuestro accionar...” (Médica Buenos Aires)
“En este lugar no se sabe dónde está ni si sos médico, penitenciario, personal de salud o carcelero” (Médico GBA)
“Estamos o están en una nave de los condenados” ( Médico GBA)
La vulnerabilidad poblacional en aumento tanto de usuarios como de efectores genera incertidumbre sobre el presente y el futuro y vela la necesidad de promover subjetivación y no control.
Políticas del Sector
Son hitos en el desarrollo de Salud Mental en Argentina, el Instituto Nacional de Salud Mental (1957), los Servicios de Psiquiatría (1959) luego Psicopatología, los Centros de Salud Mental, las carreras de Psicología en Rosario (1956) y en Buenos Aires (1957), las experiencias del Servicio de Psicopatología del Policlínico de Lanús dirigido por Mauricio Goldemberg y luego Valentín Baremblit; y la Colonia Federal en Entre Ríos.
Las corrientes transformadoras en Salud Mental presentan avances y retrocesos. Las Tres A y luego la dictadura interrumpieron de manera sangrienta los debates y experiencias abiertas. El nuevo impulso de los años ’80 impactó en procesos desinstitucionalizantes en Latinoamérica, particularmente Brasil y abrió a experiencias alternativas en el país. Sin embargo, reformas como la de Rio Negro quedan aisladas y fragilizadas por el desfinanciamiento del sector público, por el embate de las políticas económicas y sociales, por los intereses corporativos de ciertos sectores profesionales y de la industria médico-farmacológica. Los procesos de desintitucionalización en la Ciudad de Buenos Aires, presentan situaciones controvertidas entre intereses económicos dominantes (inmobiliarios, corporativos, industria medicinal) y amenazas a la pérdida de los lugares de trabajo. El aumento de las confrontaciones corporativas frente a la horizontalidad y la interdisciplina se reflejan en las disputas teóricas sobre el dominio de los saberes y el control de los espacios de gestión tradicional psiquiátrica, tornando secundario las transformaciones y su sentido social , histórico y subjetivante. La invisibilidad de violaciones a los derechos humanos en las ciudadanías institucionalizadas y las prácticas que omiten el protagonismo conjunto de trabajadores y usuarios son imperativos éticos y políticotécnicos no siempre visibilizados y priorizados.
Desde los profesionales el trabajo se subsume en la urgencia. Solución momentánea que impide producir actos de salud valorados como tales o favorecedores de realización personal. El trabajo parece haber perdido el sentido que antes tenía. Contribuyen a ello la falta de insumos para la atención adecuada, la presencia de enfermedades relacionadas con el deterioro de la calidad de vida que compromete al tratamiento y a las posibilidades de recuperación del paciente. El registro de una excesiva responsabilidad y de impotencia con respecto a la desprotección social en que se encuentra la población a la que atienden, aparecen en el contenido, forma de enunciación y grafismo de las respuestas abiertas de los trabajadores
La desprotección social, situación señalada como productora de mayor estrés, como temática no es ajena a la desprotección que sienten los trabajadores de la salud frente a las políticas socioeconómicas, a la falta de apoyo y de reconocimiento por su labor de parte de sus superiores y al riesgo ante la posibilidad de juicios por mala praxis. Es potente la interrogación y puesta en cuestión sobre la (in)eficacia de las políticas del sector.
“Los peores elementos humanos terminan llegando a lugares de decisión haciendo imposible la búsqueda de un cambio creando agotamiento y resignación en los médicos” (Médico. Buenos Aires)
“Observo la degradación y a ningún responsable parece importarle” (Médica Interior).
“Nos ponen a guerrear por los puestos y nombramientos” (Psicóloga Buenos Aires)
“Es una Ley virtual la 448, si siguen los mismos directores” (Terapista Ocupacional GCBA)
Retribuciones y Recursos
Entre las demandas de los profesionales de la salud, es central el reclamo de una remuneración digna, cobrada en tiempo y forma. Claus Offe (1982) postula que los procesos de mercantilización del trabajo presuponen la existencia de relaciones de poder que se expresan, entre otras cosas, en una relación diferenciada en la apropiación y/o consumo de los bienes materiales y simbólicos. Señala un punto que nos interesa relevar que es cómo la capacidad de espera se juega en las relaciones de poder. Los trabajadores que venden su fuerza de trabajo, que representan al trabajo “vivo” no pueden esperar para comer, en cambio los propietarios del capital que poseen una estructura temporal distinta -lo que posibilita la caracterización como trabajo “muerto”- pueden esperar. Esta situación diferencial les posibilita imponer condiciones a los que suministran trabajo. La disminución del salario, la ausencia del mismo en los trabajos ad-honorem o el retraso periódico y prolongado en los pagos deja al desnudo la explotación capitalista actual, en nuestro país. En la necesidad de un mayor y más adecuado espacio físico para trabajar, de insumos y materiales (medicación, camas, elementos técnicos) de capacitación y de compromiso con sus derechos laborales, los recursos materiales como carencia afectan también la dimensiones subjetiva.
“No recibimos una digna remuneración, el atraso salarial no permite realizar proyectos ni planificar acciones futuras. Vivimos el día a día, y lo peor de todo, en condiciones de salud, anímicas y económicas pésimas” (Médico Interior)
“Los recursos deben ser controlados y distribuidos en forma transparente” (Médico CABA)
Situaciones de sufrimiento ¿ resistencia a la transformación?
La crisis económico social e institucional afecta a los trabajadores e interfieren en la posibilidad de actos y proyectos que planteen una transformación en el sector. El problema de los salarios adeudados pasa lógicamente a primer plano, convirtiéndose en "lo urgente" que tapa otras cuestiones. El malestar y la incertidumbre obstaculizan los procesos desinstitucionalizantes, interpretados no como dispositivos instituyentes, sino como parte del modelo neoliberal y la exclusión. Emergen identidades profesionales con resistencia a alternativas que modifiquen los contratos institucionales y vinculares entre los miembros del equipo. Las consecuencias subjetivas son diversas: afectación psicosomática, desestabilización de los proyectos personales, dificultades vinculares entre los miembros del equipo de trabajo, enfrentamiento entre sectores, otros efectores o usuarios
“Aquí estamos para que nada cambie” (Médico de GBA)
“No hay deseo de cambio, sino de reducción” Psicóloga CABA)
Sistematizamos en las siguientes dimensiones las percepciones subjetivas de sufrimiento de los trabajadores de salud mental: a) malestar económico, b) sentimientos de aislamiento, c) sentimientos mortificantes , d) agotamiento, e) obstáculos a los proyectos de vida. Como efecto de la situación resistencial a los cambios y de la crisis en el cuidado de las personas se manifiestan en varios trabajadores afecciones íntimas y profundas en su singularidad.
Necesidades y faltas.
Es llamativo el monto de necesidades explicitadas. En particular, las enunciadas como "falta de" componen una larga lista de reclamos: 32 diferentes. Dichos enunciados pueden agruparse básicamente en los siguientes ejes de demandas que van desde lo institucional (macro y micro) hasta las necesidades personales y grupales: Política institucional; Organización, Condiciones legales de trabajo; Recursos e insumos; Situaciones grupales; Condiciones económicas; Capacitación formación.
“Falta de incentivación, tanto de capacitación como económica”
“Falta de reconocimiento económico” “Falta de compromisos con los derechos del trabajador(falta de pago, carencia de insumos)” Profesionales del interior
Estrategias entre defensivas y creativas
Estas frases se relacionan también con una falta pero desde propuestas enunciativas imaginan posibilidades diferentes, esbozando territorios democratizantes en los niveles de: - Las condiciones de trabajo;- La planificación y gestión; - El lugar de los profesionales.
- “Es necesaria la oportunidad para un tiempo de reflexión laboral e institucional; disponer de directivas claras desde la dirección para una mayor operatividad institucional” (Médico. GBA)
- “Resulta imprescindible la reducción de las horas de guardia continua que no debería superar las doce horas”. (Médico. Buenos Aires)
-“Mejorar el aspecto laboral de las guardias en lo que se refiere al hábitat en el que se permanece durante las mismas” (Médico. Buenos Aires)
-“Promover la postergada ley de salud” (Médico. Buenos Aires
“Legitimar Salud Mental, con concursos , nombramientos, presupuesto” (Psicólogo CABA).
-“Ver la problemática social de algunos pacientes” (Médico. Buenos Aires)
-“Creo que gran parte de la problemática comentada excede al hospital público como lugar de resolución, ya que por ejemplo habría que buscar soluciones a nivel del GCBA” (Médico. Buenos Aires).
-“Que las decisiones y las planificaciones se realicen teniendo en cuenta los criterios de los profesionales que se encuentran en la base de la pirámide, producto de la visión horizontal y vertical de la problemática de salud” (Médico. Buenos Aires)
-“Reorganización de una red social de prevención primaria, secundaria y terciaria dentro y fuera del ámbito institucional. Protección de la tarea profesional implementando espacios de reflexión, formación y solidaridad” (Médico. Buenos Aires)
-“Tendríamos que tener mayores horas donde podamos consultar sobre casos que no sabemos cómo resolver” (Médico. Buenos Aires).
La explicitación de propuestas por parte de los trabajadores de salud indica una alternativa saludable aunque se da en menor proporción que la enumeración de problemas y falta inscriptas en la queja. Y si bien aluden a acciones e identificación de problemas, lo hacen en estilo impersonal, aún sin implicación reflexiva.

Conclusiones
La estrategia neoliberal ha tenido un fuerte impacto destructivo en sector salud. La mercantilización de la salud, la privatización y el desfinanciamiento de los servicios públicos agravó la precariedad y el deterioro o la insuficiencia de las instalaciones. El flujo irregular de los recursos (insumos hospitalarios, medicamentos, salarios, nombramientos, partidas para infraestructura, etc) confiere atributos negativos -devaluados- a los espacios cotidianos de labor. El acto de salud se despliega en un lugar signado por la carencia. Carencia que tiene una manifestación sintomática en todos los servicios de salud relevados a lo largo de este proceso investigativo: FALTA es la palabra reiterada en los protocolos, en los diversos encuentros con los trabajadores de la salud. ¿Será en ese sentido que esta falta, esta carencia remite al desamparo, a la vulnerabilidad y a caracterizar como productor del mayor estrés laboral a la desprotección social? Esta interrogación habilita a poner en cuestión la viabilidad de las estrategias de sustitución de los dispositivos tradicionales, como proceso transformador en acto, si uno de sus actores claves no resiste a la captura ideológica del desaliento y la desesperanza. La fragmentación y pujas corporativas alienan aún más la posibilidad de un hacer transformador. Profundizar los procesos desinstitucionalizantes o iniciarlos en los territorios institucionales, conceptuales, jurídico políticos y económicos requiere de sujetos implicados en la resistencia y en el deseo de transformación. Latencia de colectivos de salud mental en sí hacia colectivos para sí, son momentos del registro situacional del malestar actual, de los impasses, de las defensas que llevan a la impotencia o a aquellas que propician enunciados singulares y colectivos de ciudadanía para todos: usuarios y efectores.

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Zizek S.(2001): Multiculturalismo o la lógica cultural del capitalismo multinacional. En “Estudios culturales: Reflexiones sobre multiculturalismo” Bs.As., Paidós, 2001
[i] Se presentan resultados cualitativos sobre las condiciones de trabajo y salud de servicios de salud de zonas sanitarias diferentes: De una Provincia del Interior del país, Ciudad Autónoma de Bs. As. y Gran Buenos Aires. La muestras están conformada por un total de 120 profesionales de salud mental, en su mayoría son médicos psiquiatras que se distribuye en cantidades similares por distrito.
[ii] La categoría Despersonalización en el Inventario de Burnout presenta los puntajes más altos.