Prevención en salud reproductiva. Epidemiología y poder

1. Introducción

La crítica al enfoque clásico de la epidemiología y al paradigma de la Historia Natural de la Enfermedad en prevención tiene ecos sobre la formación del campo de salud colectiva y de salud comunitaria que se distancia del concepto tradicional de riesgo con miras a su reconstrucción o resignificación. La perspectiva histórico-social favorece la comprensión de los cambios, modos de reproducción social y los conflictos en el proceso articulado de salud, enfermedad y atención, y por tanto de las posibilidades y límites de la práctica que hoy se desarrolla en complejos, inciertos y turbulentos escenarios. Estos combinan en distinto grado, niveles locales y globales, planos generales, particulares y singulares de reproducción del metabolismo del capital donde las estrategias geo-bio-socio-políticas que incluyen el reparto cada vez más desigual de la riqueza y el desarrollo de industrias de la destrucción, llevan al redimensionamiento de los riesgos reales y de las necesidades humanas.

Por otra parte, así como la “globalización neoliberal” dio impulso al desmantelamiento de los sistemas de salud, desde la función pública y social del estado capitalista, los movimientos de resistencia o de antiglobalización conmovieron las obsolencias del modelo y facilitaron condiciones en distintos países para que se extiendan los criterios de derechos humanos, de ciudadanía, de género y de sujeto, a las prácticas particulares y a los nuevos lineamientos programáticos, sin por eso traducirse en una reformulación de las estructuras instauradas según el modelo –hegemónico de salud, de sujeto y de sociedad.

El objetivo de este trabajo es realizar, en el marco de la salud sexual y reproductiva y el problema de la “mortalidad materna”, un análisis crítico de las categorías epidemiológicas en relación con el modelo de salud y la praxis colectiva.

2. Marco teórico

La salud sexual y reproductiva adquiere una relevancia cada vez mayor en el campo de la prevención. Los daños ocasionados por el control, la tutela, la sujeción y la culpabilización de las mujeres están agravados en cada nuevo tiempo por el aumento de las desigualdades que afectan en una escala planetaria las posibilidades de vida humana. El feminismo, ha puesto en evidencia las múltiples maneras en que el poder actúa sobre la vida sexual y reproductiva de las personas, las mujeres, y jóvenes principalmente. Vinculado a lo largo de la historia con procesos de liberación y adquisición de derechos de las mujeres y de otros sectores oprimidos, es tanto una variedad de teorías políticas, como una perspectiva de investigación reflexiva–cualitativa que ha posibilitado hacer visibles a sectores y cuestiones antes negadas al saber en salud, como son el poder y la dominación de género (Magda Rodríguez, 1994).

Los movimientos de enmancipación lograron una serie de derechos y un posicionamiento diferente del género y de las mujeres en los asuntos de la vida pública como el trabajo, la ciudadanía y la política. El derecho a la salud se alimenta de estos avances logrados, pero aun falta el replanteo de sus estructuras institucionales, modelos y teorías, para llevar adelante una prevención profunda.

Los movimientos de enmancipación lograron una serie de derechos y un posicionamiento diferente del género y de las mujeres en los asuntos de la vida pública como el trabajo, la ciudadanía y la política. El derecho a la salud se alimenta de estos avances logrados, pero aun falta el replanteo de sus estructuras institucionales, modelos y teorías, para llevar adelante una prevención profunda.

La Organización Mundial de la Salud define la salud reproductiva como “el logro de cuatro objetivos específicos: 1) que todas las parejas tengan la posibilidad de reproducirse, de regular su fecundidad; 2) que toda mujer pueda gozar de un embarazo y de un parto con total seguridad de salud; 3) que el resultado del embarazo tenga éxito tanto en términos de sobrevivencia como del bienestar de la madre y el niño; 4) que todas las parejas puedan gozar de relaciones sexuales sin miedo de un embarazo no deseado o de contraer una enfermedad”(citado por Susana Pérez G.,1997). Luego cuándo aborda el problema de la mortalidad materna se remitirá directamente a la tópica materno-infantil destacando entre los riesgos los suscitados durante la atención prenatal, los problemas de la salud mental, la violencia hacia las mujeres, las desigualdades de género y la maternidad temprana. Si bien en la primer definición se abarca la regulación de la fecundidad y la atención segura, y se amplía la comprensión tradicional, o mejor dicho, la tradicional incomprensión, no se incorporan las condiciones histórico sociales y subjetivas que enmarcan los debates contemporáneos, los conflictos y las decisiones.

Un modo diferente de considerar el tema es el que han planteado entre otros, Anthony Guiddens(1997) para quien la reproducción biológica debe ubicarse junto a los nuevos procesos de diferenciación e identidad de género, de apropiación refleja y del desarrollo corporal, como uno de tres ejes de la modernidad- los otros son, por un lado, los problemas de existencia, supervivencia e intersubjetividad, y por otro, los que hacen a la mundialización de los riesgos- que soportan con más intensidad los costos y posibilidades de un nuevo orden postradicional que altera planetaria y cotidianamente la experiencia.

Una consecuencia inmediata de este planteo para la psicología preventiva es la de situar condiciones nuevas de reflexividad del yo, un nuevo espacio-tiempo en que las decisiones requieren ser tomadas y reflexionadas cada vez, como “políticas de vida”. Esto es así porque con el avance de la industria y la tecnología se desarrollan medios que amplían las posibilidades para las decisiones en temas de reproducción e identidad. Pero estas posibilidades y derechos no se distribuyen más que desigualmente; por ejemplo, sigue habiendo obstáculos para aceptar el derecho al aborto a pesar ser una causa principal de “mortalidad materna”. Por lo tanto, la “política de la vida”, interesada por la realización humana del yo, tanto en lo individual como en lo colectivo, resignifica y surge de las tareas enmancipatorias.

Judith Buttler (2006), posicionada en un feminismo antimilitarista, advierte acerca de las estrategias des-subjetivación, de deshumanización y silenciamiento de los discursos hegemónicos que en el contexto de guerras y violencia como política exterior de Estados Unidos, comprometen la vida planetaria. Lo precario de la vida, el duelo en su dimensión pública y la relación con el otro en términos de distanciamiento, reconocimiento y responsabilidad frente al poder y a la muerte son algunos componentes claves a tener en cuenta respecto de la producción de subjetividad y para reflexionar acerca de la estructuración de proyectos, de procreación entre ellos.

La mortalidad como reverso de la vida, lo es también de la salud. Los perfiles de salud-enfermedad y mortalidad ponen en evidencia la disponibilidad y creación de recursos para el bienestar colectivo, de políticas para la vida o del imperio de la iniquidad más allá de la inequidad, y expresan las diferencias, desigualdades y discriminaciones en el reparto de los riesgos y recursos protectores. Estrechamente ligado a la situación de salud general, particular y singular de las mujeres el problema de la mortalidad materna es expresión de los lugares de éstas en el reparto material y simbólico del bienestar, la pobreza y la alienación, y correlativamente a una inadecuación de las estructuras de atención que es no sólo material sino también simbólica.

Metodología de análisis

Las categorías descriptivas –y explicativas de epidemiología- son enunciados positivos, explícitos que se analizan con el método esbozado por Michel Foucault (1970) en “Arqueología del saber”, según el cuál, la relación entre las categorías o enunciados científicos, la historia y el poder se establece como formaciones o “regímenes discursivos”. Estos tienen aberturas y descentramientos hacia campos prediscursivos, regularidades y discontinuidades en la formación de objetos a través de prácticas –que son históricas- y como juego estratégico de difracción, equivalencias, exclusiones o elecciones, que determinan las posiciones posibles de la subjetividad y el deseo.

Así, los enunciados científicos se organizan según reglas:

a) Sucesión u ordenaciones de series enunciativas, de razonamientos, esquemas de generalización o especificación progresivos, reglas y esquemas de dependencia de los enunciados, que no son idénticos ni se superponen a las series manifiestas, esquemas y combinaciones, encadenamientos de las series que caracterizan la arquitectura de los textos.

b) Formas de coexistencia que comprende: un campo de presencia, de lo que se considera verdad admitida, fundamentos y premisas. Comprende tanto lo que se discute y critica como lo que se excluye y rechaza. Esas relaciones instauradas pueden ser explícitas o implícitas, y regirse por la verificación experimental, la validación lógica, la repetición, por tradición y autoridad, etc. Comprende también un campo de concomitancia o sea, de relaciones con otras ciencias y referencias de estas que a su vez actúan como modelo, analogía o confrontación. El dominio de memoria acumulaciones con que se establecen relaciones de filiación, de génesis, de transformación, de continuidad y de discontinuidad.

c) Procedimientos de intervención relativos a las técnicas de reescritura de descripciones y clasificaciones, métodos de transcripción, modos de traducción entre lo cuantitativo y lo cualitativo, de aproximación, por ej. ente la descripciones y lo que se describe. De delimitación, transferencia y sistematización.

Pero, a diferencia de cómo lo concibe el autor, este análisis se hace en contemporaneidad y no a distancia de los hechos del pasado. La dimensión positiva de los enunciados científicos tiene una referencia epistemológica crítica, de exterioridad respecto de la formación hegemónica, y tomando parte por los afectados[1] (Enrique Dussel,2000), se incluye en una perspectiva comunitaria transformadora de las situaciones de exclusión, subordinación y opresión (Zaldúa y col., 2004-2007).

La praxis colectiva es el lugar de un orden positivo que encarna la negatividad, y por lo tanto la fuente de conocimiento intersubjetivo que articulado con el conocimiento científico, respalda el análisis de contenido.

3. Desarrollo

Defiiciones epidemiológicas

La morbimortalidad femenina, materna y no materna, es parte de y efecto de un modo de vida que reafirma la violencia en todos los planos, y comprende, en el nivel simbólico, las ideologías, teorías y representaciones articuladas a las prácticas, la afectividad y la construcción de conocimientos.

En los últimos años la mortalidad materna ha tomado preponderancia en la agenda de la Salud Pública, según distintas orientaciones que basculan entre priorizar la condición materna per sé, centrar en el binomio madre-hij@, y visualizar el problema del aborto.

La OMS se pronuncia por el acceso a una atención sanitaria de calidad, garantizada por el Estado que asegure estrategias adecuadas y equidad en los servicios para la salud materno-infantil Señala que el acceso universal y la atención ininterrumpida requieren de la interacción entre los programas y que es además una plataforma para la construcción de servicios sanitarios sostenibles o para fortalecer los existentes. Entre los elementos claves para la atención del embarazo propone asegurar una buena atención pre-natal, hallar formas adecuadas de evitar embarazos no deseados y hacer frente a sus consecuencias y mejorar el modo en que la sociedad atiende a sus embarazadas.[2]

Desde un enfoque diferente se pone el acento en desocultar que la principal causa de “mortalidad materna” es consecuencia de la clandestinidad –y por lo tanto condiciones de inseguridad séptica- en que las mujeres de sectores más pobres realizan los abortos. Según Marta Vasallo(2005), “En América Latina por razones culturalmente arraigadas, las relaciones sexuales desde la pubertad están naturalizadas en grandes sectores de la población y campea el doble discurso sobre todo en lo que hace a la moral sexual, de modo que existe una alta tasa de embarazos no deseados y abortos clandestinos, así como de embarazo y maternidad adolescente”. La condición materna en una mujer más que prácticas de protección y cobertura de salud y bienestar ha contribuido a alimentar una subordinación al modelo de dominación. Por ejemplo, las políticas recesivas y restrictivas de los derechos colectivos que entre otros efectos tiene el desamparo infantil, fueron el marco en el que se incorporó a la Reforma de la Constitución del año 1994, un día del niño por nacer. La enunciación cínica[3] del supuesto nuevo derecho no hacía más que negar otros, entre ellos los derechos sociales de la infancia y los derechos reproductivos.

Los enfoques clásicos de la salud excluyen de las explicaciones al proceso de trabajo que no obstante es fundamental en la distribución de la salud, enfermedad y la atención, y de las posibilidades identificatorias.

Mujeres en situación

La actividad económica de las mujeres aumenta con el avance del empleo en ramas de servicios, la declinación productiva y de la terciarización. La mayor participación de las mujeres en la actividad económica se produjo en los sectores de menores ingresos decididamente a partir del 2002.Desde entonces la caída del empleo que se fue extendiendo a los sectores medios afectó severamente a los/as trabajadores/as de servicio doméstico y de la construcción ya empobrecidos. Por otra parte el desempleo que siempre había sido más alto entre las mujeres dejó de serlo al tiempo que el porcentaje de hogares llamados pobres llegaba al 41,3% (Rosalía Cortés, 2003).

Según un informe elaborado por el Consejo nacional de la Mujer, el aumento de la participación femenina en el mercado laboral se ha acompañado de un incremento en el nivel de escolaridad que no se traduce en la inserción en los puestos de trabajo. El mercado muy segmentado horizontal y verticalmente, sitúa un conjunto reducido de ocupaciones que se definen como típicamente femeninas: maestras y profesoras, enfermeras, secretarias, empleadas de oficina y vendedoras de comercio, peluqueras y afines, con una sobre-representación de las mujeres en actividades vinculadas al sector de servicios con baja calificación laboral, donde el servicio doméstico ocupa un lugar preponderante, ya que sobre el total de la ocupación femenina, ese sector representa el 18%. Por otra parte se aprecia una concentración de las mujeres en puestos de menor jerarquía, peor remunerados y más inestables. La situación es más pronunciada en el sector privado. La diferencia salarial entre varones y mujeres es otro rasgo porque las mujeres están concentradas en los grupos de ingresos bajos y medios mientras que los varones se concentran principalmente en los grupos de ingresos medios y altos. El retiro de los ya poquísimos espacios para el cuidado de los hijos pequeños (denominados jardines y guarderías) es uno de los efectos gravísimos que se suma a otras pérdidas sociales que afectan duramente a mujeres madres trabajadoras y niños/as.

Una de las fuentes de perpetuación de la morbi-mortalidad temprana es, indiscutiblemente, la pobreza[4] que se produce en una dinámica de aumento de desigualdad donde la diferencia entre el 10% más rico y el 10% más pobre de la población se sitúa en más de 30 veces, varias veces el promedio de las últimas décadas.

La tasa de fecundidad[5] indica un número medio de hijos por mujer. En Argentina la cantidad de hijos por mujer en valores promedio muestra una tendencia decreciente. Con una disminución respecto del año anterior, la tasa global de fecundidad del país de 2,30 en el año 2003 y 2,50 en 2002, oscila entre 2 y 3 hijos por cada madre con excepción de Ciudad de Buenos Aires que se acerca a 1 (1,39), similar a Alemania (1,30), Canadá (1,5) del año 2002, pero se eleva a 3,11en Formosa, Misiones 3,15, etc.

El aumento de mujeres a cargo del hogar, es general y para todos los sectores, sin embargo la relación con el número de hijos y las condiciones de vida hacen de este dato un indicador de desamparo en las mujeres que habitan entre los sectores más pobres.

En este contexto, el desempleo estructural implica una vulneración de las diversas mediaciones que, desde el proceso de trabajo organizan la formación social, la subjetividad y los procesos de identificación. El declive de la función de proveer en los hombres que son padres tiene una importancia central en los límites que hoy tiene la formación parental, así como también parece haber una directa relación con las expresiones de violencia hacia las mujeres en las relaciones de pareja y de familia, bajo distintas formas y en especial el abandono y/o abuso. El aumento y la permanencia de desnutrición, mortalidad infantil habla también de las dificultades para generar respuestas maternas y parentales apropiadas que se deben con frecuencia a la articulación de la política estructural con los modos de vivir, sobrevivir, morir o enfermar (Ana Bloj, Silvia grande, Susana Pullen, 1999) Así, la maternidad joven y en soledad se perfila como un rasgo de vulnerabilidad y no de poder como supone la denominación “Jefas de Hogar”. Y esto ocurre precisamente, cuando en términos culturales los roles tienden a hacerse más flexibles e intercambiables.

Por otra parte, al mantenerse las coordenadas de una sociedad de la desigualdad y la competencia, las mujeres como lo otro, el otro sexo, son percibidas como actuales o potenciales adversarias en la esfera pública. Con el impulso de la industria de la imagen, el cuerpo de la pornografía, dessubjetivizado y fragmentado, se erige en modelo que exhibiéndose con total libertad –de mercado- promueve la objetualización, la cosificación, la mercantilización y por lo tanto una forma más de violencia hacia las mujeres.

La vulnerabilidad comprende así las dimensiones situacionales que tienen correlato en el sufrimiento psíquico, se manifiesta en fenómenos psicosomáticos, depresiones, suicidios y en una variedad de procesos de desafectivización, dessubjetivación y desestructuración que perjudican los procesos de auto cuidado, de cuidado hacia el otro y del pensamiento.

Los indicadores descriptivos

Consideramos ahora los problemas de definición y de registro en la estructura de los enunciados descriptivos.

Desde el punto de vista médico, la mortalidad materna se define como la muerte de una mujer durante el período de un embarazo y hasta 42 días después del parto, a raíz de causas relacionadas con el estado de gravidez o agravadas por la gestación (Aníbal Faúndez, José Barzelatto, 2005) Esta problemática que afecta directamente a las mujeres en edad fértil no se refiere a todas ellas, ni a la muerte de mujeres madres. Se refiere exclusivamente a la mortalidad que ocurre durante un período gestacional incluido el período posparto, si lo hubiera. Hablamos entonces de una gestación que pudo ser la primera para, por ej. una joven de 15 años o la cuarta, por ej. de una mujer de 35 en cuyo caso sí es preciso comprender el impacto de estas muertes en términos de desamparo infantil.

En efecto, sería entonces más adecuado el término mortalidad gestacional, o materno-gestacional y no, mortalidad materna. Denominación que se mantiene como clara evidencia de la subsunción del género a la condición de madre, presente en la elección del tipo de indicador.

La descripción epidemiológica o de situación de salud-enfermedad-atención se realiza por medio de indicadores: tasas, razones y proporciones que muestran la frecuencia relativa de un problema, al relacionar estadísticamente poblaciones. En el caso de las tasas tenemos un indicador que intenta dar idea del riesgo que tiene una parte con respecto a un total de la misma población, de ser afectada en un tiempo determinado, pero la tasa de mortalidad materna, que informa la frecuencia relativa de muertes de mujeres en relación, no con por ejemplo las mujeres gestantes, sino con los nacimientos de niños vivos, es en rigor una razón, porque relaciona dos –partes de- poblaciones diferentes.

Según las cifras del año 2002, la tasa en América latina indica que hubo 100 gestantes que murieron por cada 10.000 niños que nacieron vivos (nv). Si bien el año 1995 esta cifra era el doble, el descenso es leve y hasta estacionario pese al número e importancia de compromisos públicos realizados en distintos niveles de decisión y gestión de las políticas sanitarias. Los últimos datos registrados de la mortalidad materna en el país son del año 2003, un retraso en el registro de los problemas, tanto más serio por tratarse de un área que se considera prioritaria, y en un contexto de turbulencias, avances y retrocesos, en que la desigualdad y la inequidad se profundizan. En este período, si bien se encuentra una reducción general, de 7 a 4,6 por 10.000 nv, esta disminución no va más allá de los valores alcanzados en el año 1995 de 4,4 por 10.000 nv.

El año 2003 la tasa (TMM) de la Ciudad de Buenos Aires fue de 1,2/oo, en la década del 80 va entre 4/oo y 1,5/oo, asciende en los años 90, 92 y 93 hacia el 4 por 10.mil, y es más alta que la tasa registrada en los años 1998, 1999 y 2001 cuándo no alcanzaba al 1/oo.

La provincia de Buenos Aires, con una TMM 2,5 por 10.mil duplica en el año 2003 el valor registrado en Ciudad de Buenos Aires. Y mientras que en la década del 80 osciló entre 6,1/oo y 3/oo, en la década siguiente disminuyó, y sólo llega a 1,4/oo en el año 2000.

Varias provincias presentan índices mucho más elevados de mortalidad. La TMM de La Rioja en el año 2003 era de 16,9/oo nv., cifra comparable a la de los años 1983 (14,5/oo) y 1991 (10,8/oo), y distante respecto de los primeros años de esta década que llegó a niveles de 3,7/oo en 2001.

En todos los casos es llamativa la amplitud entre los valores más altos y más bajos con diferencias abruptas de un año a otro, por lo que más que dar cuenta de las tendencias expresa los dominios del poder en el régimen y calidad de los registros, es decir, en los métodos de transcripción, entre lo cuantitativo y lo cualitativo.

El aborto: rechazo y desatención

Argentina según el Informe de Desarrollo Humano de 2001[6] está ubicada en el lugar 34 del conjunto de los países y está clasificada entre los países con alto índice de desarrollo, 0,844 y alto índice de desarrollo relativo al género 0,833, con este perfil, la principal causa de mortalidad en mujeres al año 2003 es la cerebrovascular, luego es también muy importante desde el punto de vista de la incidencia, la mortalidad por tumores, cáncer genito-mamario y en particular el tumor maligno de cuello de útero. “El alto Nº de muertes por cáncer de cuello en la Argentina indica la presencia de problemas en la operacionalización de la toma de Papanicolau, el tratamiento y seguimiento de los casos, la cobertura de mujeres en situaciones de alto riesgo, la cantidad y calidad de los servicios de citología, la capacitación del personal, etc.” (Mónica Gogna, 2007)

Pero, y aunque la mortalidad materna-gestacional en Argentina no llega a los niveles promedio de Latinoamérica, no deja de ser grave por varias razones. En primer lugar, la mayoría de ellas se evitaría con cobertura y atención oportuna, puesto que es un punto extremo de procesos mórbidos e invalidantes; en segundo lugar más de la mitad de estas muertes se deben a abortos clandestinos e inseguros, y en tercer lugar, las condiciones previas y las consecuencias en el medio inmediato son más severas para las poblaciones marginalizadas.

Al tomar en cuenta las cifras que arrojan los estudios estadísticos en salud debemos alertar sobre los límites conceptuales, sub-registros y distorsiones que hacen muy relativo el uso y la interpretación a partir de las mismas. Esto es, que la clandestinidad del aborto asumida por parte de los efectores de salud tiende a excluir la consulta vinculada al aborto, y/o su registro. Por otra parte, la no-adecuación de la categoría Mortalidad Materna respecto del problema que define es sí una muestra precisa de la concomitancia de este régimen enunciativo y su performatividad en las proscripciones y prescripciones de género.

Aunque se carece de datos fiables, la proporción vale como indicio.

El año 2002 la primer causa de MM en el país, es el aborto, con estas cifras del registro:

1) aborto: 100 casos
2)totalidad del embarazo: 54
3) anteparto: 15
4) posparto: 23
5) puerperio: 39
6)Otras causas: 41 (causas obstétricas directas),
causas obstétricas indirectas (COI): 48

Hay además un crecimiento del problema a medida que aumenta la edad y probablemente la multiparidad, y es clara la incidencia en edades tempranas. El aborto es la primer causa en todas las edades con excepción del grupo de entre 35 y 39 años dónde son más las muertes por causas obstétricas indirectas.

Las complicaciones físicas inmediatas de la interrupción de un embarazo son las hemorragias, las infecciones, las lesiones traumáticas y las reacciones tóxicas a productos ingeridos o aplicados. Por extensión se suele producir la enfermedad inflamatoria pélvica y peritonitis. Muchas veces, evitar la muerte de la mujer en esas circunstancias es a costa de amputaciones de los órganos comprometidos, trompas, ovarios y útero, y aun cuando no ocurra esto pueden quedar secuelas del tipo de la obstrucción y la inflamación crónica Faundez,Barzelatto, op.cit).

Desde el punto de vista de la salud mental, mientras que un aborto decidido y realizado en condiciones adecuadas puede representar un alivio, realizado en condiciones de riesgo implicará una situación traumática que algunas personas comparan con la tortura, pero que en tanto hecho traumático[7], la repetición es un riesgo probable.

La mortalidad estimada por abortos realizados en condiciones inadecuadas es de aproximadamente 6000 mujeres por año en Latinoamérica y de 100 mujeres por año en Europa[8]. Diferencia notable debido a las condiciones de vida general y de las mujeres en ambos continentes y a que en parte de Norteamérica y Europa Occidental está despenalizado o legalizado.

La cuestión de la Mortalidad Materna en su vínculo con el aborto se constituye claramente en controversia política, la tutela hacia la mujer, y la penalización de sus actos se ha reforzado en períodos de violencia desde el estado por lo que la historia de los derechos sexuales y reproductivos es también la historia contra la dominación.

Intervenciones

La cantidad y variedad de métodos que permitirían una vida sexual rica, y decisiones reproductivas independientes, es tan basta como desigual su disponibilidad, condiciones de recepción y apropiación de dichos recursos. Según Foucault, cualquier objeto encuentra su lugar y ley de aparición, según las condiciones históricas que dan surgimiento, y las relaciones entre las instituciones, procesos económicos y sociales, formas de comportamiento, sistemas de normas, técnicas, tipos de clasificación, de caracterización que le permiten aparecer.

Numerosos estudios demuestran que en este campo –por excelencia- coexisten diversas teorías en cada mujer o en grupos de ellas que explican fantasmáticamente la sexualidad, la genitalidad y tienen lugar en la regulación reproductiva o en el cuidado de la salud sexual.

Mientras que para algunas mujeres el embarazo sólo ocurre cuándo hay amor; para otras ocurrirá con un simple beso. Del mismo modo, la utilización de los métodos, en caso de disponer materialmente de ellos, está sujeta a estos conocimientos falaces o distorsionados que se suman a los déficits informativos por parte de los efectores responsables de la prevención y los disminuidos niveles educativos. El interior del cuerpo que la propia mujer desconoce, es por lo mismo ajeno pero también enajenado por la cultura dominante.

Las investigaciones acerca de la información sobre métodos anticonceptivos, indican que en casi todas partes hay una elevada cantidad de mujeres que afirma conocer al menos un método anticonceptivo, dicho conocimiento aumenta cuándo más altos son los niveles educativos alcanzados por las mujeres, o también como ocurre con Brasil dónde las campañas promoviendo el uso de profilácticos, las píldoras y la esterilización femenina, realizadas en medios masivos ha logrado una recepción generalizada. Pero esa información es insuficiente o superficial y cuándo se profundiza en el uso, los efectos, las vías, etc., aquello que no se conoce suele complementarse con creencias erróneas, por ejemplo que las pastillas causan esterilidad[9]. No es común que las estrategias de prevención en el campo de la salud sexual y reproductiva tengan en cuenta estas determinaciones simbólicas, las diferencias culturales y las singularidades las usuarias. Muy por el contrario, a veces se priva a las consultantes de información adecuada sobre opciones anticonceptivas. El relevamiento de casos del informe de Human Rights Watch (2005) señala que la información evidentemente inadecuada o tendenciosa del personal de salud es una de las tres barreras para el uso de anticonceptivos, en tanto los mismos efectores sanitarios o jurídicos se manejan con concepciones falaces o incompletas. La exclusión de lo psíquico y lo mental es un ejemplo de esto.

Leyes y reglamentaciones

En los últimos años, y luego de las movilizaciones que a fines del año 2001 conmovieron las bases que el neoliberalismo había instalado la década anterior, un conjunto de demandas democráticas y de ciudadanía se hicieron oír, y si bien en general los principales problemas sociales y económicos se mantienen, ciertos aspectos del campo de los derechos humanos han sido tomados en cuenta para proyectos, legislaciones y declaraciones públicas. De este modo, un importante movimiento ha dado impulso a la aprobación de leyes y programas específicos de alcance nacional y provincial que incorporan la atención de la salud reproductiva con enfoque preventivo respecto de la anticoncepción.

Pero también el “reconocimiento de derechos reproductivos y derechos sexuales” ya se había incorporado en formulaciones de rango internacional como parte de los derechos humanos[10].
  
Ley 25.673 de Salud Sexual y Procreación Responsable
En la actualidad, y desde el año 2002 en que se aprobó la Ley Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable, existe un Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable. Los objetivos de este Programa consisten en

“a) Alcanzar para la población el nivel más elevado de salud sexual y procreación responsable con el fin de que pueda adoptar decisiones libres de discriminación, coacciones o violencia.

b) Disminuir la mortalidad infantil

c) Prevenir embarazos no deseados

d) Promover la salud sexual de los adolescentes

e) Contribuir a la prevención y detección precoz de enfermedades de transmisión sexual, de vih/sida y patologías genital y mamarias

f) Garantizar a toda la población el acceso a la información, orientación, métodos y prestaciones de servicios referidos a la salud sexual y procreación responsable

g) Potenciar la participación femenina en la toma de decisiones relativas a su salud sexual y procreación responsable”

Como puede observarse, el punto b tal como ha sido formulado, se posiciona en el binomio materno-infantil.

Los artículos 6 y 7 se refieren al sistema de atención.

“La transformación del modelo de atención se implementará reforzando la calidad y cobertura de los servicios de salud para dar respuestas eficaces sobre salud sexual y procreación responsable”(art.6) Esto contempla un sistema de control de salud para la detección, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de enfermedades de transmsión sexual, vih/sida y cáncer genital y mamario; prescripción y suministro de métodos y elementos anticonceptivos según demanda, y el control posterior. Práctica que se incluyen al Programa Médico Obligatorio, nomencador de prácticas médicas y nomenclador farmacológico.

Los artículos 9 y 10 se refieren al ámbito educativo, y dicen,

“Las instituciones educativas públicas, de gestión privada confesionales o no, darán cumplimiento a la presente norma en el marco de sus convicciones” (art. 9), pero luego también “Las instituciones de carácter confesional que brinden por sí o por terceros servicios de salud, podrán con fundamento en sus convicciones, exceptuarse del cumplimiento de o dispuesto en el artículo 6º, inciso b) de la presente ley” Las exceptúa de esta manera, de la prescripción y suministro de anticonceptivos.

Ley 13.066 Salud Sexual y Procreación Responsable. Pcia de Buenos Aires
 
Esta ley crea el Programa correspondiente. Declara entre los objetivos

“Reconocer el derecho a la salud y a la dignidad humana.

Respetar y valorar pautas culturales, éticas y religiosas del demandante

Valorar la maternidad y la familia

Asegurar que el presente Programa no se instrumente al servicio de políticas de control demográfico, eugenésicas o que impliquen agravios a la dignidad de la persona

Disminuir la morbimortalidad materno infantil

Contribuir en la educación sexual de la población y en especial de los adolescentes, prevenir y detectar las enfermedades de transmisión sexual, patologías genitales y mamarias

Garantizar a las mujeres la atención durante el embarazo, parto y puerperio

Prevenir mediante información y educación, los abortos

Brindar información respecto de las edades y los intervalos intergenésicos considerados más adecuados para la reproducción

Promover la participación de los varones en el cuidado del embarazo, el parto y el puerperio, de la salud reproductiva y la paternidad responsable

Otorgar prioridad a la atención de la salud reproductiva de la adolescentes, en especial a la prevención del embarazo adolescente y la asistencia de la adolescente embarazada

Capacitar a docentes, profesionales y personal específico en educación sexual para ayudar a la familia en la educación de los hijos en esta materia

Promover la lactancia materna y posibilitar las condiciones para el amamantamiento dentro de horarios y lugares de trabajo como también fuera de él

Informar, otorgar y prescribir por parte del personal médico, de los conceptivos y anticonceptivos, aprobados por ANMAT, de carácter transitorios, reversibles a ser elegidos libremente por parte de los beneficiarios del Programa, los que serán otorgados respetando las convicciones y criterios de los destinados. En todos los casos los métodos suministrados serán no abortivos”

Al igual que el Programa Nacional (art.4), este se pronuncia explícitamente por satisfacer el (...) “interés superior del niño en el pleno goce de sus derechos y garantías consagrados en la Convención Internacional de los derechos del Niño (...)” (art. 3)

El artículo 7 que decía que “las autoridades educativas de gestión privada, confesionales o no, darán cumplimiento a los objetivos del presente programa en coordinación con las autoridades de aplicación” y otros (5, inciso b y 9) referidos a los ámbitos de aplicación provincial y sanitario, luego fueron observados para exceptuar por razones religiosas y voluntad política de no adherir, según decreto 2327/03.

La Reglamentación lleva un anexo en el artículo 1º que dice “La implementación de esta ley tendrá como premisa principal al respeto del hombre y la mujer a:

a) Obtener información sobre salud reproductiva y sexual

b) Tener acceso a métodos de su elección seguros, eficaces y aceptables en materia de planificación familiar

c) Recibir servicios adecuados de atención de la salud que propicien embarazos y partos sin riesgos y que brinden las máximas posibilidades de tener hijos sanos

d) Adoptar decisiones en materia de salud reproductiva sin sufrir discriminación, coacción o violencia

e) Prevenir y tratar enfermedades de transmisión sexual, VIH/SIDA, y patologías genitales y mamarias”

El punto d en este caso incorpora recomendaciones contra la discriminación.

El artículo 3º tomando los derechos del niño, hace a estos beneficiarios del Programa. Y al mismo tiempo que ofrece confidencialidad requiere para menores de 14 años el consentimiento expreso de los padres o adulto responsable. Incluye en el mismo apartado a las personas que padezcan discapacidad mental, estén internadas en establecimientos psiquiátricos o externadas, requiriendo en todos los casos consentimiento de curador o representante legal.

El artículo 5 declara que se propenderá a generar acciones y articular con la Dirección de Cultura y Educación y con la Subsecretaría de Trabajo.

Ley N° 418 Salud Sexual y  Procreación Responsable. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. promulgada según decreto N°1033/2000 del 12/07/2000

Los objetivos en esta ley discriminan generales de específicos. Entre los primeros se establece:

“a) Garantizar el acceso de varones y mujeres a la información y a las prestaciones, métodos y sevicios necesarios para el ejercicio responsable de sus derechos sexuales y reproductivos

b) garantizar a la mujeres la atención integral durante el embarazo, parto y puerperio

c) Disminuir la morbimortalidad materna e infantil”

En las especificaciones se encuentran

“ a) Prevenir mediante educación e información los abortos provocados”, “c) Garantizar la información y el acceso a los métodos y prestaciones de anticoncepción a las personas que lo requieran para promover su libre elección”, “e) Otorgar prioridad a la atención de la salud reproductiva de las/os adolescentes, en especial a la prevención del embarazo adolescente y la asistencia a la adolescente embarazada” y en “m) Contribuir a la prevención del embarazo no deseado” Incluye en otros puntos, consideraciones que no están presentes en las otras dos normativas. La inclusión de la perspectiva de género “h) Garantizar la existencia en los distintos servicios y centros de salud, de profesionales y agentes de salud capacitados en sexualidad y procreación desde una perspectiva de género” lo que luego se reafirma en el inciso i del artículo 7 de Acciones., y en “i) Orientar las demandas referidas a infertilidad y esterilidad”

Entre los 10 incisos referidos a Acciones también se distingue el punto “l) Diseño e implementación de estrategias de comunicación y educación dirigidas de manera particular a las/los adolescentes, dentro y fuera del sistema educativo” y el “m) Coordinación de acciones entre los distintos efectores tendientes a la constitución de una red de servicios. Seguimiento especial a la población según enfoque de riesgo”

Una declaración suscripta el 6 de octubre de 2004 como “Compromiso para la Reducción de la Mortalidad Materna en la Argentina” fija una meta vinculada al Plan Federal de salud, para el 2007, de disminuir el 20% la tasa de mortalidad materna respecto del 460/0000 del año 2002. Entre sus enunciados, llama a garantizar el acceso de las mujeres a los servicios de salud a través de un sistema regionalizado, de calidad óptima e igualitaria. Plantea fortalecer la estrategia de APS para asegurar amplia cobertura, precocidad, periodicidad y calidad en el control prenatal y posterior control puerperal además de asegurar el trabajo en red para la interconexión con los otros niveles de complejidad.

El "Compromiso" contempla garantizar la disponibilidad del equipo de salud en lugares públicos y privados donde se asisten partos, y la capacitación para la resolución adecuada de las emergencias y patologías prevalentes, basada en las mejores evidencias científicas disponibles. Recomienda promover acciones que garanticen el derecho a adoptar decisiones libres de discriminación y violencia en Salud Sexual y Procreación Responsable, considerar aspectos emocionales y sociales del proceso de atención e involucrar a la mujer y su familia en las decisiones del proceso de atención además de la aceptación y el respeto por las diferencias étnicas y culturales. El compromiso se pronuncia respecto de que la mujer en situación de aborto no sea discriminada y reciba en cambio atención humanizada, rápida y efectiva y con asesoramiento y provisión de insumos anticonceptivos, además de garantizar el aborto no punible en los hospitales públicos.

Se percibe el juego discursivo e ideológico por el que se admiten ciertos contenidos en unos marcos y no en otros, pues el tema no había sido mencionado en las leyes de Salud Sexual y Procreación Responsable. Pero este documento que aborda cuestiones de la atención, capacitación y monitoreo no contemplados en otros textos y normativas, deja sin embargo de lado la evaluación estratégica, el contexto de la sociedad, del poder, las ideologías y el sistema de salud.

4.- Cierre

El análisis de la relación de las epistemes con el modelo señalan que aunque el “progreso” en los métodos y las tecnologías de reproducción sitúa nuevos dilemas y reflexiones, las cuestiones de anticoncepción y aborto tienen aun muchos obstáculos para ser aceptados en los programas de salud sexual y reproductiva, en el estatuto legal que los encuadra dentro de las responsabilidades del estado y ámbitos de educación, desarrollo social y salud, como en las categorías epidemiológicas. El problema y el derecho al aborto forman parte de un `currículum oculto´[11](Michael W. Apple, 1986)

La pretendida asepsia científica ha sido, en la práctica, un aceptar la perspectiva desde quien tiene el poder y un actuar desde quien domina. El problema de una nueva praxis debe plantear el problema del poder y, por tanto de la politización. El conocimiento práxico que se adquiere mediante la investigación participativa debe encaminarse hacia el logro de un poder que permita a las poblaciones volverse protagonistas de su propia historia (Agustín Baró, 1998; Jaime Breilh, 2003).

Las experiencias llevadas a cabo por los movimientos sociales y de mujeres, entre ellas la Campaña por el derecho al aborto[12] con la consigna “educación para decidir, anticonceptivos para no abortar y aborto legal para no morir”, organizaciones políticas, partidos de izquierda, sectores artísticos y profesionales, generan conocimiento y acciones en la co-construcción de estrategias de prevención y promoción de salud colectiva.

Las luchas activas en defensa de la diversidad favorecen una mayor conciencia y sensibilización, pero junto con las estrategias oficiales de cooptación se desarrollan en la población formas menos obvias de discriminación.

La identificación de necesidades, representaciones y prácticas de salud realizada en con-junto con los actores sociales y sujetos concernidos es una vía para la elucidación de las relaciones de poder, para la reflexividad y para transformar escenarios, problemas y enunciados, de opresión, desigualdad y exclusión comunitaria.

5. Bibliografía

Apple, Michael W (1986): Ideología y currículo, Ed. Akal/Universitaria

Almeida F. (2001): La ciencia tímida. Ensayos de Deconstrucción de la Epidemiología. Lugar Editorial, Buenos Aires.

Baró M. (1998) : Psicología de la liberación. Editorial Trotta. España.

Bloj, A.; Grande, S.; Pullen, S. (1999): “Desnutrición infantil: Intervenciones en la subjetividad en el marco de la internación y del consultorio ambulatorio” Investigación en salud 2 (1y2), en Módulos de Psicología Preventiva, Fac. de Psicología, UBA.

Breilh, J. (2003): Epidemiología Crítica. Ciencia emancipadora e interculturalidad. Lugar Editorial. Buenos Aires.

Buttler, J. (2006): Vida precaria. El poder del duelo y la violencia. Paidós, Buenos Aires

Centro de Estudios de Estado y Sociedad, CEDES (2004). Diagnóstico para la reorientación de políticas y programas de salud. Argentina, Ministerio de Salud de la Nación.

Cortés, R. (2003): El caso argentino 1994-2002. Cap. II, Mercado de trabajo y género. “Mujeres, Pobreza y Mercado de Trabajo, Argentina y Paraguay. Proyecto género y empleo en Amérca Latina”. María Elena Valenzuela Editora. Organización Internacional del Trabajo, OIT.

Dussel E. (2000): Sobre el concepto de ´ética´y de ciencia ´crítica´. En “Herramienta” Revista de debate y crítica marxista. Otoño, Bs. As. pp185-196

Faundez, A.; Barzelatto, J. (2005): “El drama del aborto. En busca de un consenso”. Tercer Mundo editores. Colombia

Foucault (1970): La arqueología del saber. Ed, Siglo XXI, México, 1999.

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[1] Los paradigmas crítico y constructivista consideran que los valores, desde un ángulo transaccional y subjetivista, median los hallazgos en estudio. Enrique Dussel diferencia la implicación valorativa de quien investiga, en dos niveles, un nivel moral interno al sistema y el nivel ético como crítica del nivel moral vigente. Desde el desocultamiento la opción ética plantea un campo de observación y descubrimiento. En sentido trans-sistémico se refiere al momento práctico de situarse en una parte –no todo- y de parte de los sujetos particularmente afectados. Plantea así el objetivo práctico de la ciencia, la cual no se propone sólo explicar los hechos con pretensión de verdad y validez, sino que la misma, dice, constituye dicha explicación como mediación de una honesta, personal y comunitaria, incluso comunidad científica, “pretensión de justicia”.

[2] En Boletín de temas de salud, Suplemento del diario Mundo Hospitalario. Publicación de Médicos municipales de la Ciudad de Buenos Aires, año 12, Nº 107, abril 2005.

[3] Como tipo de ideología prevaleciente en la actualidad. En Zizek, Slavov. “El Síntoma” en El sublime objeto de la ideología. Ed. Siglo XXI, Buenos Aires, 2001, pp 61.

[4] Se calcula en un 58,5% a octubre de 2002. CEDES Centro de Estudios de Estado y Sociedad, CEDES. Diagnóstico para la reorientación de políticas y programas de salud. Argentina, Ministerio de Salud de la Nación, mayo, 2004

[5] La tasa de fecundidad total es el promedio de hijos que tendría una mujer durante toda su vida si a cada edad diera a luz de conformidad con las tasas de fecundidad imperantes respecto de cada edad específica.

[6] Informe sobre Desarrollo Humano, 2001. Poner el adelanto tecnológico al servicio del desarrollo humano. Programa de las Naciones Unidas (PNUD). Ediciones Mundi prensa, 2001.

[7] Sigmund Freud citando a J. E. Van Emden, comenta un caso de autocastigo o daño autoinflingido en el que un aborto obviamente clandestino, ha quedado en lo inconsciente, sin ser elaborado. Freud, S. “Psicopatología de la vida cotidiana”. (1973): Obras Completas, Tomo I, XX Psicopatología de la vida cotidiana, VIII. Ed. Biblioteca Nueva.

[8] RIMA –Red Informativa de mujeres de Argentina, 16/3/05 “Yo aborté”

[9] El 23% de mujeres habitantes de favelas de Río de Janeiro que tomaban pastillas lo hacían incorrectamente, las jóvenes que utilizaban el método de las fechas no conocía bien los ciclos de los que se valían, algo similar ocurre con el modo de utilizar el preservativo y en general con el dominio de la fisiología reproductiva (Faúndez, Barzelatto, op. cit).

[10] “(...)La Conferencia Internacional de Población y Desarrollo, realizada en El Cairo en 1994, positiviza el derecho a la salud reproductiva y a la procreación responsable, definiéndose como `...el conjunto de métodos, técnicas y servicios que contribuyen a la salud y al bienestar reproductivos al evitar y resolver los problemas relacionados con la salud reproductiva. También incluye la salud sexual (...) Luego la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo, celebrada en Beijing en el año 1995, hace la distinción entre reproducción y placer: `la salud reproductiva implica la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos, la capacidad de reproducirse, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia´...(...)” “En el año 2000, en una sesión especial de la Asamblea General de las Naciones Unidas para revisar la implementación de la Declaración y Plataforma de Acción de Beijing de 1995 (Plataforma de Beijing), titulada "Mujer 2000: Igualdad de Género, Desarrollo y Paz para el Siglo XXI (también conocida como Beijing+5), se establece que los Estados deben `lograr que la reducción de la morbilidad y mortalidad derivadas de la maternidad constituyan una prioridad del sector la salud y que las mujeres tengan fácil acceso a cuidados obstétricos esenciales, servicios de salud materna bien equipados y dotados, el personal adecuado, asistencia de alto nivel profesional en los partos y remisión y traslado efectivos a niveles de atención superiores...´. En cuanto al aborto, establece que `aunque se han adoptado medidas en algunos países, no se han aplicado plenamente las disposiciones contenidas en los párrafos 106 j) y 106 k) de la Plataforma de Acción, relativas a la repercusión sobre la salud de los abortos realizados sin condiciones de seguridad y a la necesidad de reducir el número de abortos´. El Comité de Derechos Humanos afirmó en el año 2000 que `Preocupa al Comité que la criminalización del aborto disuada a los médicos de aplicar este procedimiento sin mandato judicial incluso cuando la ley se lo permite´. `El Comité expresa también su inquietud ante los aspectos discriminatorios de las leyes y políticas vigentes, que da como resultado un recurso desproporcionado de las mujeres pobres y de las que habitan en zonas rurales a un aborto ilegal y arriesgado´. `El Comité recomienda además que se reexaminen periódicamente las leyes y las políticas en materia de planificación familiar. Las mujeres deben poder recurrir a los métodos de planificación familiar y al procedimiento de esterilización y, en los casos en que se pueda practicar legalmente el aborto, se deben suprimir todos los obstáculos a su obtención´.(...) El Protocolo de la Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (CEDAW) establece dos procedimientos, uno de comunicación para realizar denuncias individuales de violaciones a los Derechos Humanos de las mujeres, y otro de investigación, que otorga poderes al Comité para conducir investigaciones en caso de violaciones graves o sistemáticas de derechos establecidos en la Convención.” (Nelly Minyersky, 2005)

[11] Operación de hegemonía cultural e ideológica en la selección de significados de los diseños curriculares. Aquí lo extendemos a salud si bien el concepto remite al currículo educativo.

[12] “Integra a más de 70 organizaciones pertenecientes al movimiento feminista, el movimiento de mujeres y el movimiento social amplio. Se vincula con los Encuentros Nacionales de Mujeres que se realizaron en Rosario en 2003 y en Mendoza en 2004.”

Kattya Pérez Chávez